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1、.,常见中枢神经系统感染,胡铭,.,定义,中枢神经系统感染是各种生物性病原体，包括病毒、细菌、螺旋体、寄生虫、立克次氏体和朊蛋白等侵犯脑或脊髓实质、被膜和血管等，引起急慢性炎症（或非炎症）性疾病。,.,分类,感染部位分类: 脑膜炎、脊膜炎、脑脊膜炎：感染或炎症性反应累及脑和脊髓软膜； 脑炎、脊髓炎、脑脊髓炎：病原体侵犯脑和（或）脊髓实质，引起炎症性反应； 脑膜脑炎：脑实质和脑膜合并受累。 颅内脓肿：病原体侵入颅内，引起局限性炎症，继而形成脓腔。,.,分类,病毒感染：乙脑病毒、脊髓灰质炎病毒、单纯疱疹病毒、巨细胞病毒 立克次体感染：斑疹伤寒 细菌感染：脑膜炎双球菌、肺炎双球菌、结核杆菌 真菌感染
2、：新型隐球菌 螺旋体感染：梅毒、钩端螺旋体 寄生虫感染：原虫、弓形虫、阿米巴、蠕虫、血吸虫、猪囊虫、肺包虫等 朊蛋白病,.,急性化脓性脑膜炎,.,常见致病菌,脑膜炎双球菌（1030，儿童达3040） 肺炎球菌（老年人和婴儿3050） 嗜血流感杆菌（6岁以下儿童3545） 大肠杆菌（主要为新生儿达5560） 金黄色葡萄球菌（脓肿） 绿脓杆菌（院内或医源性感染） 各种肠道杆菌、链球菌、炭疽杆菌、产气荚膜杆菌 10的病例不能分离出病原菌,.,感染途径,脑膜炎双球菌 鼻咽部繁殖 肺炎双球菌 呼吸道感染 菌血症 化脓性脑膜炎 中耳炎 乳突炎 直接蔓延 蛛网膜下腔 颅骨 头颅外伤 附鼻窦 骨折 脑脊液鼻漏
3、 乳突 腰穿或鞘内注射污染,.,病理改变,大体所见：脑脊膜血管充血，蛛网膜下腔充满灰黄色脓性渗出物。脑沟、脑回被其覆盖，以致结构模糊不清。尤以基底池、后颅凹、小脑处积脓最多。 早期软脑膜及大脑表潜血管充血、扩张，引起高颅压、血栓性静脉炎、脑梗死、脑疝等 当化脓性渗出物到脑室系统，可致脑室炎，使CSF循环受阻，发生脑积水。还可损伤颅神经。 脑膜炎球菌性脑膜炎可引起明显的脑水肿高颅压。 病程后期则因脑膜粘连导致交道性脑积水（脑脊液吸收循环障碍），或梗阻性脑积水。炎症局限，包巢形成脑脓肿。,.,病理改变,镜检所见：蛛网膜血管扩张、充盈，蛛网膜下腔增宽，其中有大量中性粒细胞、纤维素和少量单核细胞、淋巴
4、细胞。脑实质一般不受累。早期以中性粒细胞为主，后期则以淋巴细胞、浆细胞为主，胶质细胞增生，神经元变性坏死。脑内有小脓肿形成。,.,.,.,.,临床表现,1.体温急剧升高：毒血症、菌血症、下丘脑体温调节中枢受刺激 2.脑膜刺激征阳性：颈项强直、可氏征、布氏征阳性 3.大脑功能障碍：恶心、呕血、弥漫性头痛、易激动、精神症状 4.皮疹及淤斑：脑膜炎球菌、嗜血流感杆菌、肺炎球菌、金黄色葡萄球菌（脓性）,.,临床表现,5.颅神经受累：、1，脑膜炎球菌常引起听觉丧失。 6.脑水肿和高颅压，可没有视乳头水肿。 7.癫痫发作（2030） 8.偏瘫、失语、视野缺损等定位体征。,.,辅助检查,脑脊液检查：急性期颅
5、压高，脑脊液中白细胞升高，可达100010000/mm3，中性粒细胞占8090%，脑脊液混浊呈脓性，蛋白质明显增高，可达100mg/dl以上；糖明显下降，氯化物稍低，50%的脑脊液中找到病原菌， 7080的病例此时CSF涂片均可发现病原菌，80-90%的病人CSF细菌培养阳性。 菌血症：80流感杆菌、50肺炎球菌、3040%脑膜炎球菌感染所致的脑膜炎都有菌血症。 脑脊液中乳酸，乳酸脱氢酶，溶菌酶的含量及免疫球蛋白IgG,、IgM均明显增高。,.,辅助检查,周围血相：WBC升高，中性细胞明显升高，占8090。 CT ：早期CT正常，有神经系统并发症时，CT可见脑宝扩大，脑肿胀，硬膜下积液及脑脓肿
6、。 MRI：MRI对诊断帮助较大，急性期可见脑膜和皮质条状信号增强；强化MRI可见脑膜广泛增厚，可伴有脑组织广泛水肿。,.,辅助检查,细菌培养：增加检出率，李斯特菌属、肠杆菌和葡萄糖非发酵菌等细菌，只能用培养法确定。可做药物敏感试验。 脑电图：弥漫性慢波，无特异性。,.,治疗原则,早期诊断、早期治疗与预后密切相关 选择通透性好，敏感性高的抗生素足量治疗 针对病原菌治疗 不能明确病原菌时，应选用广谱抗生素 首选静脉给药 降颅压、对症和全身支持治疗,.,抗生素的选择,选择透过血脑屏障好的抗生素 选用抗菌力强的抗生素 选用毒副作用小的抗生素等 总的治疗原则是抗生素要足量，疗程要充分,.,结核性脑膜炎
7、,.,概述,结核性脑膜炎是由结核杆菌所致，其发病时血脑屏障受到破坏，结核菌侵入脑膜；结核菌属分支杆菌，大多数患者由人型结核分支杆菌致病，少部分患者由牛型结核杆菌致病。,.,流行病学,结核性脑膜炎是神经系统结核最常见的类型。我国未做出关于流行病学的全国调查。1990年全国活动性肺结核患病率为523/10万，死亡率19.3/10万。肺结核发病率高，因而结核性脑膜炎发病率也随之为常见。黑龙江省报告年结核性脑膜炎发病率5.2/10万，儿童结核性脑膜炎9.6/10万，成人结核性脑膜炎2.5/10万；广州6年（19811986）均发病率2.0/10。城市1.3/10万，农村2.3/10万。,.,流行病学,
8、各年龄均可发病、以儿童多见，成年人患结核性脑膜炎多继发于颅外其他脏器结核灶，借淋巴、血行播散至颅内，引起全脑脑膜炎，以颅底各脑池感染较重，4578并发于急性粟粒型结核。女性发病率高，可能与雌激素有利于结核菌的生长繁殖有关。,.,病理,主要病理变化在软脑膜上，伴有轻重程度不一的脑实质炎症或是结核病灶。脑底部蛛网膜下腔内多量白色或淡色的胶样渗出物散布在大脑半球的凸面上，软脑膜上可见多数灰白色或半透明的小结节，由于充血、水肿，脑重量增加，局部脑皮质内组织坏死或干酪化。对长期抗结核治疗又没有痊愈的病例中，脑底部多量渗出物，可累及III、IV、VI颅神经，还有较多的干酪样坏死和肉芽组织。增生的肉芽组织阴
9、塞第四脑室的正中孔和外侧孔，引起脑室扩张和脑室内积水,.,病理,镜下所见 渗出物：由淋巴细胞、浆细胞、上皮细胞和大量的纤维素 结核结节：为肉芽肿，周围由多核巨细胞（朗汉斯细胞）、巨噬细胞、淋巴细胞组成，中间是干酪样坏死组织，并可形成空洞。,.,临床表现,全身结核中毒症状 低热（以午后为主），盗汗、头痛、纳差、消瘦、情绪淡漠、烦躁，12周后症状加重，头痛剧烈，频繁呕吐，体温也可由低热发展为中高热，未经治疗病情可进一步发展为不同程度的意识障碍，昏迷，少数病人程急性起病，症状及体征在几日内达高峰。,.,临床表现,神经系统症状和体征： （1）脑膜刺激征：头痛、呕吐、颈项强直、克氏征（）、布氏征（） （
10、2）颅神经损害：动眼神经、外展神经、面神经等，表现为眼睑下垂、瞳孔散大、复视、周围性面瘫 （3）脑实质损害：刺激性症状为惊厥或癫痫样发作，坏死性症状为瘫痪、意识障碍、昏迷 （4）高颅压：剧烈头痛、喷射性呕吐、视乳头水肿、脑室扩大、脑积水 （5）脊髓功能障碍：截瘫、膀胱直肠功能障碍,.,临床表现,早期：非特异性炎症和体征，无意识改变，此期末（28周），可出现脑膜刺激征。 中期：明显的脑膜炎的症状和体征，轻度意识障碍，无昏迷，可有脑积水及高颅压，有轻度神经系统定位体征。 晚期：有明显的意识障碍，昏迷、癫痫、去脑强直及去皮层状态，有明显神经系统体征,.,辅助检查,脑脊液检查 颅内压：脑脊液压力增高，
11、一般在2.13.7kpa（200380mmH2O），个别病人可更高，但当晚期出现梗阻性脑积水时，腰穿压力可偏低，而脑室压力增高。 外观：早期浆液性渗出时，呈无色诱明，而中、晚期微混浊或毛玻璃样，静置24h有薄膜形成。 常规：白细胞轻、中度升高，一般在30500个/mm3之间，7080%的病人以淋巴细胞为主,.,辅助检查,脑脊液检查 生化：脑脊液中蛋白增高多在12g/L之间，当有颅底粘连脑脊液循环受阻时，蛋白含量可高达1020g/L，糖可降至12.5mmol/l（1845mg%），约1/3病人低于1mmol/l（18mg%）以下，氯化物低于110mmol/l。 细菌学检查：脑脊液涂片，抗酸染色，
12、结核菌检出可达1025%，培养阳性率达3040%，但实际工作中阳性率极低，如脑脊液静置24h，薄膜涂片或脑脊液离心后涂片，阳性率可达7080%。,.,辅助检查,脑脊液细胞学特点 病初10天左右，嗜中性粒细胞比例较高（可达6080%），随着病情发展，淋巴细胞、激活淋巴细胞、激活单核细胞和浆细胞比例增加称为混合型细胞反应，在该反应中淋巴细胞为主。 对脑脊液改变不明显的患者，反复腰穿，查找脑外结核病灶，以利明确诊断。,.,辅助检查,结核菌素试验PPD（结素纯蛋白衍生物） 特异性强不产生非特异性反应1/2000，0.1ml(5结素单位)，左前臂屈侧皮内注射，经4872小时测量，局部皮肤肿结直径5mm为
13、阴性，59mm为弱阳性，1019mm为阳性，20mm或局部有水泡、坏死为强阳性。,.,辅助检查,腺苷脱氨酶（ADA）：淋巴细胞内含量最高，结脑时活化淋巴细胞增加，ADA释放增加，大于10U/L。敏感性7390、特异性7190。 TB-PCR：测定脑脊液中结核杆菌DNA，阳性率达90。 TB特异性抗体 溴化物分布试验：血清/脑脊液溴化物比小于1.6有助于诊断。,.,辅助检查,影象学检查： 1、神经影像：CT或MRI主要表现为脑积水，脑水肿、基底池渗出，结核瘤，脑梗塞，脑膜强化等。脑积水的发生率最高可达7687%，约有10%的病人可见结核瘤，脑实质内的变化在加强扫描后更为明显。 2、胸部X光片时必
14、须进行的检查，可发现肺部活动性肺结核病灶。,.,治 疗,治疗原则： 早期、联合、规律、全程的化疗原则 选择透过血脑屏障好的杀菌药组成化疗方案 异烟肼（INH）和吡嗪酰胺（PZA）是自由通过血脑屏障的杀菌药； 利福平（RFP）和链霉素（SM）是部分通过血脑屏障的杀菌药； 利福喷丁（RFT） 是利福平的后备药； 乙胺丁醇（EMB）是部分通过血脑屏障的抑菌药，抗菌作用与链霉素相似，副作用比链霉素小，可替代链霉素。,.,治 疗,化疗方案：INH+SM+PZA、 INH+RFP+PZA。 异烟肼剂量成人1015mg/kg/d，待症状缓解后减量，同时服维生素B6，以防止周围神经炎； 链霉素0.751.0g
15、/d，总量90g； 吡嗪酰胺30mg/kg； 利福平0.450.6g/d； 乙胺丁醇0.60.8g/d 左氧氟沙星0.6g/d,.,治疗,疗程 强化治疗2个月，总疗程1年。 链霉素强化治疗，每天1次、肌注、23月，巩固治疗，每周23次、肌注、23月、总疗程最短4个月，最长半年。 异烟肼、吡嗪酰胺、利福平、乙胺丁醇主张每日1次顿服。,.,治疗,激素治疗： 结核杆菌感染后，可引起机体迟发性免疫反应，激素具有抗非特异性炎症、抗过敏、抑制纤维化、溶解渗出物和减少脑脊液分泌的作用。应用原则为早期、小剂量、短疗程、逐渐递减及顿服的方法，可选用地塞米松510mg静点，或强的松4060mg口服，总疗程68周。
16、,.,治疗,鞘内注射： 适用于常规治疗一个月以上无好转并有恶化，耐药、晚期和复发性结核性脑膜炎的患者，脑脊液蛋白明显增高或有梗阻趋势的患者，以及有截瘫的患者。异烟肼50mg地塞米松2mg，每周23次，1520次为一疗程。,.,常用抗痨药物透过血脑屏障情况及用量,.,流行性乙型脑炎,.,概述,是由乙型脑炎病毒引起的以脑实质病变为主的急性中枢神经系统传染病;蚊为传播媒介,夏秋季发病有严格的季节性。,.,概述,传染源人和许多动物(包括猪、马、牛或羊等家畜或鸡、鸭、鹅等家禽或鼠类等)均可感染乙脑病毒,并可产生病毒血症携带病毒而成为贮存宿主及本病的传染源。在动物中以猪最重要,在乙脑疫区猪的感染率最高，是本病的重要传染源。人感染后病毒血症时间短(小于5天)，且病毒数量少,故乙脑病人不是主要传染源。,.,概述,传播途径：本病以蚊子为传播媒介进行传播,我国做为传播媒介的有库蚊、伊蚊和按蚊,其中以三带喙库蚊最多见。且发现乙脑病毒可在蚊及蠓蠛体内过冬及经卵传代,故亦是乙脑病毒的贮存宿主。 人群易感性：人对乙脑病
