复印病历授权委托书.

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授权委托书XX医院：本人*（身份证号码*）于*年*月*日*年*月*日在你院住院，现因*需复印病历及办理相关事宜，本人因*无法到你院直接办理，特授权委托我的*（姓名*身份证号码*）全权负责办理此事，如有虚假，本人承担相应法律责任。特此授权委托。 授权委托人：签名及盖章*年*月*日