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1、血气分析的判读与临床应用,华中科技大学同济医学院附属 同济医院儿童重症医学科(PICU),刘 铜 林,2015.8.18,POCT 的基本概念与常用项目 血气分析的参数及其临床意义 影响血气分析结果的因素与控制措施 血气分析(狭义血气)的快速判断法 血气分析中电解质监测与注意事项 酸、碱平衡紊乱的治疗原则,内 容 提 要,POCT (point of care testing),3,床旁检测或即时检验(POCT):是指在主实验室之外,靠近检测对象,能及时报告检测结果的一个微型移动的检验系统。,临床常用POCT 项目,血气分析:3min 出结果。抢救患者必测项目,更是PICU通用检测项目。 肌钙
2、蛋白 I、T:发病2h 血标本检测可显示升高,10min出结果。用于急性心肌梗死、 急性心肌损伤的诊断和动态评价。 心型利钠肽 : 15min出结果,用于心力衰竭的诊断与鉴别诊断。 CK-MB : 发病2h血标本检测可显示升高,10min出结果。用于急性心肌梗死、急性心肌损伤的诊断和动态评价 。 D-二聚体 : 10min 出结果,用于栓塞性疾病的辅助诊断与动态评价。 血糖、CRP、PCT ,临床常用 POCT项目,1.为床旁快速检测,及时准确; 2.检测频度高,动态监测病情; 3.减少医源性贫血与穿刺损伤; 4.对急危重症诊治有极大作用; 5.也是病房直接收入来源之一。,POCT项目 临床意
3、义,POCT 的基本概念与常用项目 血气分析的参数及其临床意义 影响血气分析结果的因素与控制措施 血气分析(狭义血气)的快速判断法 血气分析中电解质监测与注意事项 酸、碱平衡紊乱的治疗原则,内 容 提 要,cobas b 123 全自动血气、电解质和生化分析仪,广义血气分析实测参数17项,计算参数超过35项不等,广义血气分析的实测参数与计算参数,广义血气分析的实测参数(一般为17项): pH、氧分压、二氧化碳分压; 钠、钾、离子钙、氯; 葡萄糖、乳酸、总胆红素; 总血红蛋白、氧合血红蛋白、碳氧血红蛋白、还原血红蛋白、高铁血红蛋白、红细胞压积、氧饱和度。,广义血气分析的计算参数(超过35项):
4、PAO2、P(A-a)O2 、ctO2、ctCO2 、P50值 ; BEb、BEecf、BB、cHCO3-(AB、SB)、AG; Osm; FiO2(为即时输入值)。,广义血气分析的参数,狭义血气分析的参数,广义血气分析的临床意义,判断3/4个内环境平衡的工具; 判断有无呼吸衰竭及其类型的工具; 监测血氧与血红蛋白水平的工具; 监测血糖水平的工具; 监测乳酸水平的工具; 监测胆红素水平的工具。,POCT 的基本概念与常用项目 血气分析的参数及其临床意义 影响血气分析结果的因素与控制措施 血气分析(狭义血气)的快速判断法 血气分析中电解质监测与注意事项 酸、碱平衡紊乱的治疗原则,内 容 提 要,
5、影响血气分析结果的因素与控制措施,POCT 的基本概念与常用项目 血气分析的参数及其临床意义 影响血气分析结果的因素与控制措施 血气分析(狭义血气)的快速判断法 血气分析中电解质监测与注意事项 酸、碱平衡紊乱的治疗原则,内 容 提 要,狭义血气分析的五步快速判断法,五步分析法: 1. 判断血气标本的来源:动脉血、静脉血、混合血; 2. 判断有无酸中毒或碱中毒:正常、代偿性(混合 性)、失代偿性; 3. 判断为何种酸碱紊乱:呼吸性、代谢性、混合性; 4. 判断何种为原发性、继发性(代偿性)、混合性; 5. 判断有无呼吸衰竭及其类型程度与病因类型推断。,动脉血气与静脉血气结果区别: 1. pH正常
6、值:静脉血较动脉血pH大约低0.030.05。 2. 动脉血和静脉血HCO3-大致相等,而PCO2相差仅约 57mmHg,故静脉血和毛细血管血HCO3- 、PCO2 可作为动脉血的参考。 3.动脉血和静脉血PO2、SO2相差很大,PO2相差约50mmHg、 SO2相差约25%,故静脉血和毛细血管血PO2、SO2不能作为 动脉血参考,这也是区分动脉血还是静脉血的标志所在。,步骤 1: 判断血气标本的来源:动脉血、静脉血、或其他,判断血气标本来源: 1.看抽血时血管搏动、针尖搏动、血液流速与颜色; 2.看血气分析结果是否合理; 3.与经皮SO2(SpO2)相比较; 4.同时抽取静脉血气进行对照或连
7、续动态比较; 5.是否有发绀性心脏病或右向左分流型先心病; 6.血气分析结果介于动脉血与静脉血之间情况; 7.应结合原发疾病的病因、病史、临床表现等。,步骤 1: 判断血气标本来源:动脉血、静脉血、或其他,静脉血气代替动脉血气的可行性: 1.临床血气分析原则上应采用动脉血气。 2.特殊情况下静脉血气可代替动脉血气。 3.务必注意: 静脉血气可以用来判断代谢性酸碱平衡紊乱 及电解质平衡紊乱; 静脉血气一般不能用来判断呼吸性酸碱失衡 及判断有无呼吸衰竭 但若是PvCO250mmHg的时候呢?,步骤 1: 判断血气标本来源:动脉血、静脉血、或其他,步骤 2: 判断有无酸中毒或碱中毒:正常、代偿性、失
8、代偿性,主要看pH值: 动脉血正常值7.35 7.45,或7.400.05; 静脉血正常值较动脉血低大约0.030.05。 pH 7.35 7.45 可为正常状况(所有其他指标值均正常); pH 7.35 7.45 亦可为代偿性(混合型)酸中毒与碱中毒; 3. pH7.35为失代偿性酸中毒,但不能区分代谢性或呼吸性; 4. pH7.45为失代偿性碱中毒,但不能区分代谢性或呼吸性。,步骤 2: 判断有无酸中毒或碱中毒:正常、代偿性、失代偿性,步骤 2: 判断有无酸中毒或碱中毒:正常、代偿性、失代偿性,步骤 2: 判断有无酸中毒或碱中毒:正常、代偿性、失代偿性,步骤 2: 判断有无酸中毒或碱中毒:
9、正常、代偿性、失代偿性,步骤 2: 判断有无酸中毒或碱中毒:正常、代偿性、失代偿性,步骤 3: 判断为何种酸碱紊乱:呼吸性、代谢性、混合性,PCO2 :是判定呼吸性酸碱失衡的唯一一个指标。 HCO3- :是判定代谢性酸碱失衡的一个重要指标。 BE、BB:也是判定代谢性酸碱失衡的客观指标,且不受呼吸 因素影响。 AG:反映血浆中未测定阴离子(主要为未测定固定酸)含量。 AG = Na-Cl + HCO3- ;正常值为:816mmol/L (1)AG是划分原发性代谢性酸中毒两种类型的指标; (2)AG升高是原发性代谢性酸中毒存在的可靠指标; (3)AG也是诊断混合性酸、碱失衡的一个重要指标。,血气
10、分析判断酸碱平衡的参数:,1. 呼吸性酸中毒; 呼吸性碱中毒; 代谢性酸中毒; 代谢性碱中毒; 呼吸性+代谢性; 代谢性+代谢性; 呼吸性+呼吸性(决不可能出现),步骤 3: 判断为何种酸碱紊乱:呼吸性、代谢性、混合性,步骤 3: 判断为何种酸碱紊乱:呼吸性、代谢性、混合性,步骤 3: 判断为何种酸碱紊乱:呼吸性、代谢性、混合性,步骤 3: 判断为何种酸碱紊乱:呼吸性、代谢性、混合性,步骤 4: 判断何种为原发性、继发性(代偿)、混合性,1.原发性代酸必以呼碱代偿;原发性代碱必以呼酸代偿;同样, 原发性呼酸必以代碱代偿;原发性呼碱必以代酸代偿。否则, 就必然存在混合性酸碱失衡。 2.原发性失衡
11、变化必然大于代偿性变化,而不会出现代偿过度或 矫枉过正的现象。判断谁是原发、继发(代偿),主要看pH偏 向酸碱的哪一边(以pH7.40为中心点)。 有一种情况例外:呼酸后的代碱! 3.还应结合原发疾病的病因、病史、临床表现,进行分析判断。,同一患者有两种或三种酸碱失衡同时存在时,即为 混合性。理论上,混合性酸碱失衡的可能类型有: 1. 呼酸并代酸(混合性); 2. 呼酸并代碱(可为代偿性); 3. 呼碱并代酸(可为代偿性); 4. 呼碱并代碱(混合性); 5. 代酸并代碱(混合性,较少); 6. 呼酸并呼碱(决不可能出现); 7. 呼酸并代酸并代碱(三重性); 8. 呼碱并代酸并代碱(三重性)
12、。,步骤 4: 判断何种为原发性、继发性(代偿)、混合性,判断谁是原发、继发,主要看pH偏向那边,一般原发失衡变化必然大于代偿变化,而不会出现代偿过度或矫枉过正的现象:代酸时不可能仅靠代偿而出现呼碱;呼酸时不可能仅靠代偿而出现代碱;反之亦然。 应结合原发病临床表现进行分析。,步骤 4: 判断何种为原发性、继发性(代偿)、混合性,有一种情况例外:呼酸后的代碱!,步骤 4: 判断何种为原发性、继发性(代偿)、混合性,血气分析判断呼吸衰竭的前提条件: 1.必须是动脉血气分析才能用来判断呼吸功能状况;决不能用 静脉血气分析来判断呼吸性酸碱失衡以及判断有无呼吸衰竭。 (但若是PvCO250mmHg的时候
13、呢?) 2.要求在海平面大气压下、安静状态下,应排除发绀性心脏病 或右向左分流型先心病、无左心衰竭,还应结合原发疾病的 病因、病史、临床表现等进行分析判断。 3.吸氧时与不吸氧时呼吸衰竭的动脉血气判断标准与方法不同, 此时常引入PaO2 /FiO2 比值进行分析判断。 4.动脉血气对呼吸衰竭的诊断、分类分型分期以及病因类型的 推断具有重要意义,并为呼吸衰竭的主要监测指标。,步骤 5: 判断有无呼吸衰竭及其类型程度与病因类型推断,血气分析判断呼吸衰竭的参数: 1.PaO2:反映通气能力与换气能力(氧合)的一个客观指标。 2.PaCO2:直接反映肺泡通气量变化的一个客观指标,也是判定 呼吸性酸碱失
14、衡的唯一指标,且一般不受吸入氧浓度的影响。 3. SaO2:反映血的氧合情况,但不及PaO2敏感,故而较少使用。 4. SpO2:只能作为诊断和监测病情的参考,不能代替动脉血气。,步骤 5: 判断有无呼吸衰竭及其类型程度与病因类型推断,经皮血氧饱和度(SpO2)与动脉血氧饱和度(SaO2)关系: 1.在末梢循环正常、没有涂抹染指情况下,SpO2与SaO2值 几乎一致,可作为动脉血参考。 2.休克病人,SpO2几乎没有参考意义,SpO2不能代替动脉 血气分析。 3.呼吸衰竭病人,SpO2与SaO2有时差别较大,故对于呼吸 衰竭病人,SpO2只能作为诊断和监测病情的参考,不能 代替动脉血气分析。,
15、步骤 5: 判断有无呼吸衰竭及其类型程度与病因类型推断,(一)呼吸空气(不吸氧)条件下的呼衰动脉血气标准 1. 型呼吸衰竭:PaO260mmHg, PaCO2正常或下降。 2. 型呼吸衰竭:PaO260mmHg, PaCO2 50mmHg。 3. 型呼吸衰竭的变异型?尚未归类型:单纯高碳酸 血症、二氧化碳潴留,或呼吸性酸中毒,即使PaO2 60mmHg,但仍有PaCO250mmHg者。多因呼吸泵 功能下降或气道梗阻,从而出现肺泡通气功能障碍所致。,步骤 5: 判断有无呼吸衰竭及其类型程度与病因类型推断,(二)吸氧(常规给氧与机械通气)条件下的呼衰血气标准 1. 动脉血气值判断:即使PaO260
16、mmHg,若PaCO250mmHg, 仍可判断为吸氧条件下的呼吸衰竭(视为型呼吸衰竭的变异型? 单纯高碳酸血症、二氧化碳潴留,或呼吸性酸中毒)。 2. 引入P/F比值判断:若PaO260mmHg,PaCO250mmHg (貌似正常),可通过计算P/F比值来判断有无呼吸衰竭。 P/F PaO2 /FiO2, 若 P/F300mmHg时,可判断为吸氧条件下存在呼吸衰竭。 3. FiO2 的来源与计算:(1)常规给氧时通过计算公式得出: FiO20.210.04氧流量 (2)机械通气时由呼吸机直接读出。 (3)也可由测氧仪测得。,步骤 5: 判断有无呼吸衰竭及其类型程度与病因类型推断,(二)吸氧(常规给氧与机械通气)条件下的呼衰血气标准 举例:2岁患儿,经鼻导管给氧,氧流量为2L/min, 血气分析结果示: PaO2 7