结核性脑膜炎护理查房最新版本

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1、.,结核性脑膜炎,内二科（57W） 2014-10,.,查房目的,1、对结核性脑膜炎专业知识达到熟练掌握 2、了解抗结核药物的种类及特点,.,病例资料,一般资料: 患者钟琴元，女，68岁，因发热、头痛、头晕20天于2014年9月28日入院，诊断为发热、头痛查因收入我科。,.,病例资料,入院查体： T38.1 P80次/分 R20次/分 BP120/70mmhg 体质消瘦，精神较差。 阳性检查结果及体征： 胸部ct检查：支气管疾患 腹部ct检查：心包少量积液，左肾囊肿 头颅磁共振：老年脑改变，脑白质变性、脑内缺血灶 心电图：窦性心律，T波地平示心肌缺血,.,脑脊液检查：氯化物测定105.4mmo

2、l/L (119129mmol/L) 糖定量0.97mmol/L (3.64.5mmol/L)蛋白定量0.13g/L (0.150.45g/L)，潘迪氏试验阳性+。 电解质：钠 127.1mmol/L (135-145mmol/L) 氯 90.60 mmol/L (95-105mmol/L)。 血脂：总胆固醇5.58mmol/L(2.85 .17mmol/L) 血常规：白细胞：3.78109/L (（4.010.0）10*9/L),血红蛋白107g/L (女性 110150g/L),.,.,病例资料,诊断： 1、颅内感染 ：结核可能性大 2、后循环缺血 3、轻度贫血 4、低钠血症 5、低氯血症

3、 6、低蛋白血症 7、高胆固醇血症 8、心包少量积液 9、左肾囊肿,.,病例资料,治疗方案： 1.卧床休息， 2.中心吸氧 3.10.9起四联抗痨治疗(利福平、异烟肼、乙胺丁醇、吡嗪酰胺)，口服药通过血脑屏障受限于10.18改异烟肼、利福平静滴用药 4.抗感染、保肝、退热 (头孢哌酮钠他唑巴坦钠、复合辅酶、痰热清) 5.腰椎穿刺测颅压、脑脊液送检。,.,.,护理问题,P1 疼痛 头痛 P2 发热 P3 潜在并发症 颅内高压/脑疝 P4 有跌倒、坠床的危险 身体虚弱、乏力 P5 有窒息的危险 P6 营养失调 低钾、低钠、低氧血症 P7 知识缺乏 P8 焦虑 P9 自理能力缺陷,.,护理措施：,P

4、1疼痛 头痛。 1.调整环境，避免光线、温度、声音刺激，减少探视，保持充足睡眠。 2.适当采取高枕卧位，以使颅内压下降，减轻头痛。,.,护理措施：,P2 发热： 1、物理降温：水的温度以3234为宜，可使全身血管扩张，有利于散热。 2.、39度以上每4小时测体温一次 3、酒精擦浴：用3050酒精擦拭颈部、腋窝、胸部、腹股沟等大血管处。 4、多饮温开水、注意保暖，及时更换衣服，保持皮肤清洁、干燥。,.,护理措施：,P3 潜在并发症 颅内高压/脑疝 1.颅压高时腰椎穿刺应在应用脱水剂半小时后进行，腰穿后去枕平卧46h，以防脑疝发生。 2.避免屏气、剧烈咳嗽、便秘、尿潴留，气道堵塞等导致颅内压增加的

5、诱因，预防脑疝的发生。,.,护理措施：,P4 有跌倒、坠床的危险 身体虚弱、乏力 1、家属24小时陪护。 2、起床时动作宜慢、家属搀扶。 3、用物放在触手可及的地方。 4、衣物舒适、宽松，不过长。,.,护理措施：,P5 有窒息的危险 保持呼吸道通畅，取侧卧位，以免仰卧舌根后坠堵塞喉头。解松衣领，及时清除口鼻咽喉分泌物及呕吐物，以防误吸发生窒息或吸入性肺炎。,.,护理措施：,P6 营养失调： 低钾、低钠、低氧血症 给予低盐低脂，高蛋白饮食，提供足够热量、蛋白质及维生素食物，以增强机体抗病能力。进食宜少量多餐，遵医嘱由静脉补液，口服浓钠、10%氯化钾，维持水、电解质平衡。,.,护理措施,P7 知识

6、缺乏 1. 给予用药知识指导，告知其早期、联合、规律、足量、全程用药对疾病治疗的重要性。 2.给予疾病相关知识指导。,.,护理措施,P8焦虑 患者对预后尤为担心，护理人员应予以耐心解释和心理上的支持，给予关心、照顾，帮助其消除紧张焦虑心理。,.,护理措施,P9 自理能力缺陷 加强基础护理，给予生活上的帮助，使患者有安全感，有利于患者配合治疗。,.,健康教育,1.给予出院指导，室内每日定时开窗通风，保持空气新鲜，衣物被褥日光下暴晒2小时。 2.尽量与家人分室居住，餐饮用具单独使用，煮沸消毒。,.,健康教育,3、责任护士详细告知患者出院带药的服用方法、注意事项，以及功能锻炼的方法 。 4、注意劳逸

7、结合，保持开朗的心情，注意饮食营养，提高机体免疫力。 5、嘱患者出院后必须按时按量服用抗结核药物,并定期到医院复查脑脊液、血常规、肝功能,并注意休息,加强营养,避免劳累、受凉,以免加重病情。,.,知识链接-相关知识掌握,概述 临床表现 正常脑压值 结核性脑膜炎脑脊液的改变 腰椎穿刺术护理 抗结核药物的特性 总结,.,概述,结核性脑膜炎(简称结脑)是神经系统结核病最常见的类型。是由结核杆菌侵入蛛网膜下腔引起软脑膜、蛛网膜进而累及脑血管及部分脑实质病变的疾病。 结核性脑膜炎在我国仍为常见病。由于病变所在部位及病理变化，致使结脑死亡率高、致残率高，是一严重的结核病。结脑的发病率与整个结核病的发病情况

8、有关。我国幅员广大各地发病率有所不同。总的特点为儿童发病高于成年入农村高于城市北方高于南方。,.,临床表现,典型结脑起病缓慢,人为分为三期,.,正常人脑压值,正常人脑压在70-160cmH2O之间,.,脑脊液检查：,颅压升高180200mmh2o以上，脑脊液呈毛玻璃状，细胞数在(1001000)106/L。 脑脊液生化，典型者糖、氯化物同时降低，蛋白质升高(糖2.5mm0l/L,氯化物197.4mmol/L，蛋白450mg/L)是结核性脑膜炎的典型标志 .,.,腰椎穿刺术前护理,1.颅压高时腰椎穿刺应在应用脱水剂半小时后进行。 2.评估病人的文化水平、合作程度；指导病人了解穿刺的目的、特殊体位

9、、过程及注意事项，消除病人紧张恐惧心理，征得同意后签字。 3.用物准备：腰椎穿刺包、无菌手套、脑压管、标本瓶、胶布、无菌敷料、5ml注射器、利多卡因及基础注射盘。 4、指导病人排空大小便，在床上静卧15-30min,.,术中护理,1、指导和协助患者保持腰椎穿刺的正确体位： 去枕侧卧，背齐床沿，屈颈抱膝，使脊柱尽量前屈 2、观察病人呼吸、脉搏及面色变化，询问有无不适感 3、协助病人摆放术中测压体位，协助医生测压，必要时协助做压颈试验 4、协助医生留取所需的脑脊液标本并送检,.,术后护理,去枕平卧46h，以防脑疝发生。 观察病人有无头痛、腰背痛、脑疝及感染等穿刺后并发症。 如穿刺后出现头痛应指导患

10、者多进饮料、多饮水，延长卧床时间至24h。 保持穿刺部位的纱布干燥，观察有无渗液、渗血，24h内不宜淋浴。,.,结核治疗难点： TB生长缓慢，甚至可处于对药物不敏感的休眠状态。 TB细胞壁富含脂质，很多药物不易穿透。 TB多位于巨噬细胞、结核纤维化、干酪化及厚壁空洞病灶内，药物难以接近。 化疗反应缓慢，治疗需数月到数年。 单药易产生耐药性，需联合用药。 一线药：异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、 链霉素 二线药：对氨水杨酸、乙硫异烟胺、氨硫脲、卷曲霉素、环丝氨酸、阿米卡星、司帕沙星,.,异烟肼（isoniazid，INH），又称雷米封 是目前最有效的抗结核药物 【抗菌作用】 1.对TB有高度

11、选择性。 2.对静止期有抑菌作用，对繁殖期有杀菌作用。 3.可进入细胞内，具细胞内、外杀菌作用。 4.单用易产生耐药性，常联合用药。 抗菌机制： 抑制菌体细胞壁分枝菌酸的合成，致细胞壁缺损而死亡。,.,【体内过程】 1.吸收： 2.分布： 3.代谢：在肝内经乙酰转移酶代谢 有人种和个体差异，分快代谢型（70min） 慢代谢型（3h） 4.排泄：代谢物及小部分原形从肾脏排泄。 【临床应用】 各型结核病首选，除早期轻症肺结核或预防应用外，均宜与其它第一线药合用,.,【不良反应】 1.神经系统： 周围神经炎手脚麻木、震颤、步态不稳 中枢兴奋症状头痛、头晕、兴奋、精神异常 防治：宜补充VitB6 嗜酒

12、、癫痫、精神病史者慎用 2.肝脏毒性： 3.其他：胃肠反应和过敏反应 4.肝药酶抑制剂,.,利福平（rifampicin，RFP） 【抗菌作用】 1.具广谱抗菌作用： 对TB、麻风、G+球菌(尤耐药金葡菌)作用强大 对G-菌、沙眼衣原体及某些病毒有抑制作用 2.对静止期和繁殖期细菌均有效 3.单用易产生耐药性,需联合用药 抗菌机制： 抑制依赖DNA的RNA多聚酶，阻止mRNA合成,.,【体内过程】 1.吸收： 2.分布： 3.代谢： 4.排泄： 注：药物及代谢物将尿、粪、痰、泪液染成桔红色。 5.肝药酶诱导剂,.,【临床应用】 1.各型结核病首选，需联合用药 2.治疗麻风病及耐药金葡菌所致感染

13、 3.外用治疗沙眼及敏感菌引起的眼部感染 【不良反应】 1.胃肠道反应： 2.肝脏毒性： 3.过敏反应： 4.致畸作用，孕妇禁用,.,乙胺丁醇（ethambutol，EB） 特点： 1.对细胞内、外TB有较强杀菌作用，但不及NIH和RFP，与链霉素相似；对静止期TB无效。 2.口服吸收快，分布广泛，脑膜炎时可透过血脑屏障。 3.耐药性产生慢，但仍需联合用药治疗结核。 4.特征性不良反应：球后视神经炎 表现为视力下降、红绿色盲 与剂量、疗程相关，定期作视力检查。,.,吡嗪酰胺（pyrazinamide，PZA） 特点： 1.在中性环境无活性，在酸性环境下对TB有抑制及杀灭作用。 2.口服易吸收，

14、分布广，可透过血脑屏障和进入细胞内。 3.单用易耐药，常联合应用。 4.高剂量、长疗程常见肝毒性和高尿酸血症。,.,链霉素（streptomycin） 最早用于抗结核病的药物 抗结核特点： 抑菌作用不及NIH、RFP 脂溶性低，穿透力弱，分布差： 不易进入细胞内，不易透过血脑屏障， 不易进入纤维化、干酪化及厚壁空洞病灶。 3.单用易耐药，需联合用药及间歇给药。 4.主要用于早期浸润型结核。,.,对氨基水杨酸钠 特点： 1.抗TB作用弱，单用无效。 2.耐药性产生慢。 3.口服易吸收，分布广，不易进入细胞内及脑脊液。 4.不良反应多，作为二线药与其他药合用。,.,【抗结核病的应用原则】 1.早期

15、用药： (1)早期病灶内TB生长旺盛，对药物敏感。 （2）病灶局部血液循环无明显障碍，有利药物渗人病灶内，机体防御功能较好可获良效。 2.联合用药 （1）疗效（2）延缓耐药性产生（3）毒性（适当降低单药剂量） 以异烟肼为基础，加1-2种均可； 重症（急粟、肾结核、结脑）可三联、四联,.,3.全程用药： （1）长疗程法（18个月） 初始：较强药物联合治疗6-9个月左右 症状消失、空洞关闭、痰菌阴性 巩固疗效：继续用药至少一年。可联合用药或间歇疗法（2次/w）,.,（2)短程疗法（6个月）为强效疗法适于初治 1、一线药 三联或四联 2个月 2、异烟肼 + 利福平 4个月（可间歇疗法） 优点： 1、

16、疗效好，复发率低 2、患者顺应性好，康复早 3、毒性反应轻,.,4.规律用药：定期、定时、定量吃药，是治疗成败的关键 5.适宜剂量:剂量适当以保证疗效和避免毒性病情、用药、复查等最好在医务员督视下，确保规范治疗,.,WHO 方案 为“directly observed therapy shortcourse”的缩写，中文译为直接督导短程化疗，该策略年开始在全球推广,送药到手、服药入口、吞了再走 被认为是当今结核病诊治和管理的最有效方法,.,結核的種類,.,总结,结核性脑膜炎初期与感冒及病毒性脑炎相似，除结核密切接触史、既往史外，早期确诊率较低。因为结脑初期仅有头痛、发热、鼻塞、咳嗽、无明显恶心、呕吐、颈项等症状。因此多数病人延误12周病程。结脑病情重、危、进展快，如延误治疗会引起各种并发症，而且愈后留有不同程度的后遗症。,.,结核性脑膜炎临床常见4种类型，即：脑膜炎型、脑内结核瘤型、脊髓型和混合型。由于本病侵犯的解剖部位的重要性和病理变化的复杂性，决定了结脑是最严重的结核病。晚期颅压进一步增高，形成脑疝。表现为昏迷、一侧瞳孔散