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1、.,急性胰腺炎,滨州市人民医院消化科,.,位置,上腹部 第12腰椎前方 腹膜后间隙,.,分区,头（钩突）、颈、体、尾,.,毗邻,十二指肠环-脾门、 胃后壁-横结肠及其系膜、 胆总管、 下腔静脉、 门静脉,.,血供动脉,胃十二指肠A、脾A、肠系膜上A,.,胰管,主胰管（Wirsung管） 十二指肠大乳头 副胰管（Santorini管） 十二指肠小乳头 Vater壶腹 胆胰管共同通道,.,胰管、胆总管与十二指肠、Oddi括约肌,.,临床用术语,统一术语 急性胰腺炎 AP （acute pancreatitis ） 轻症急性胰腺炎 MAP （mild acute pancreatitis ） 重症急
2、性胰腺炎 SAP （severe acute ancreatitis）,不再使用的名词 急性水肿性胰腺炎 急性坏死性胰腺炎 急性出血坏死性胰腺炎 急性出血性胰腺炎 急性胰腺蜂窝炎,.,术语与定义,.,概 念,多种病因造成的胰酶在胰腺内激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。 MAP:发病率的84%-95%，预后良好， 属于自限性疾病，病程一般在一周左右，死亡率1%。 SAP:占急性胰腺炎的5%-16%。病情严重、并发症发生率高，死亡率高，病程长者可达数月。,.,病 因,胆道疾病,酗酒与暴饮暴食,其他,特发性,其他 胰管阻塞 手术与创伤 内分泌及代谢障碍 感染 药物 乳头及周围
3、疾病 自身免疫性疾病,.,一、胆道疾病（50-70%）,共同通道学说： 壶腹部嵌顿 梗阻 Oddi括约肌松弛 胆管炎症及其毒素的作用,.,消化酶,胆石、感染 或蛔虫,急性胰腺炎,胰管粘膜完 整性受损,胆汁逆流 入胰管,胆道内压 胰管内压,十二指肠壶腹 部出口梗阻,Oddi括约肌 水肿、痉挛,.,大量饮酒 暴饮暴食,急性胰腺炎,胰液分 泌增加,胰管内压高 胰液排泄障碍,Oddi括约肌痉挛 十二指肠乳头水肿,胰液蛋 白沉淀,形成蛋白栓 堵塞胰管,二、酗酒与暴饮暴食,.,胰管结石、狭 窄、肿瘤或蛔 虫钻入胰管,急性胰腺炎,胰液外溢 到间质,胰管小分支和 胰腺腺泡破裂,胰管阻塞 胰管内压过高,三、胰管
4、阻塞,.,腹腔手术（胰胆或胃手术、腹部钝挫伤）,因重复注射造影剂或注射压力过高,急性胰腺炎,急性胰腺炎,直接或间接损伤胰腺组织的血液供应,四、手术与创伤,ERCP检查,.,五、内分泌与代谢障碍,.,发病机制-胰腺自身消化理论,胰腺消化酶 胰酶激活,病理生理变化,.,各种病因导致腺泡内酶原激化,发生胰腺自身消化连锁反应 胰腺导管内通透性增加,使活性酶渗入胰腺组织,加重胰腺炎症,发病机制-胰腺自身消化理论,.,磷脂酶A2: 分解细胞膜的磷脂产生溶血卵磷脂和溶血脑磷脂,导致胰腺组织坏死和溶血 弹力蛋白酶:分解血管壁的弹性纤维,胰腺出血和血栓形成 脂肪酶:参与胰腺及周围组织脂肪坏死、液化 激肽释放酶:
5、 激肽酶原变成激肽和缓激肽，血管舒张和通透性增加，引起微循环障碍和休克 炎性介质和血管活性物质：胰腺血液循环障碍，多脏器损害,消化酶和活性物质的病理生理作用,.,胰酶激活 胰腺及周围组织炎症 产生的炎症介质，通过血循环 和淋巴管途径到全身，引起多脏器损害,发病机制-胰腺自身消化理论,.,病 理,急性水肿型 急性坏死型,.,病理-急性水肿型,胰腺部分或全部肿大 镜下:间质水肿、炎症细胞浸润，小灶性脂肪坏死，无胰实质坏死和出血,炎症,水肿,脂肪坏死,.,病理-急性坏死型,胰腺肿大 灰白色或黄色斑块状脂肪坏死 出血灶，新鲜出血,.,胰腺组织凝固性坏死 炎性细胞浸润 静脉炎、淋巴管炎 血栓、出血、坏死
6、,炎症,水肿,脂肪坏死,出血,病理-急性坏死型,.,胰腺假性囊肿 腹腔积液 胸腔积液 心包积液 肾小管病变、急性肾小管坏死 脂肪栓塞 DIC 肺水肿、肺出血,病理-其他,.,临床表现-症状,腹痛 恶心 呕吐及腹胀 发热 低血压 休克 水、电解质、酸碱平衡及代谢紊乱,.,腹痛 主要表现和首发症状 中上腹钝痛、刀割痛、钻痛和绞痛，呈持续性，可阵发性加剧，胃肠解痉药不易缓解，进食加剧 向腰背部带状放射、弯腰抱膝位可减轻。坏死型腹痛剧烈持续，可全腹痛,临床表现-症状,.,恶心、呕吐、腹胀 呕吐后腹痛不减轻 腹胀，甚至麻痹性肠梗阻,临床表现-症状,.,发热 中度以上发热 持续3-5天 持续发热一周以上或
7、逐日升高、白细胞增高应怀疑继发感染,临床表现-症状,.,低血压、休克 见于重症胰腺炎 烦躁不安、皮肤苍白、湿冷等；极少数突然休克、甚至猝死 原因：有效血容量不足、周围血管扩张、消化道出血,临床表现-症状,.,水、电解质、酸碱平衡及代谢紊乱 脱水、低血钾、代碱 重症：明显脱水、代酸、低钙、高糖,临床表现-症状,MAP 上腹压痛,多无肌紧张、反跳痛，可有腹胀和肠鸣音减少 SAP 腹部压痛、肌紧张，明显的腹胀、肠鸣音减弱或消失 腹膜炎体征 移动性浊音 腹部肿块 Grey-Turner征或Cullen征 全身表现,临床表现-体征,.,局部并发症 胰腺脓肿、假性囊肿 全身并发症 急性呼吸衰竭、急性肾衰、
8、心律失常和心功能衰竭、消化道出血、胰性脑病、败血症及真菌感染、高血糖、慢性胰腺炎,并发症,.,胰腺内及周围的包裹性积液，囊壁有纤维组织和肉芽组织构成，无上皮-假性囊肿 病后34周形成，常与胰管相连 大的囊肿：压迫症状、压痛 破裂或有裂隙，胰源性腹腔积液,并发症-胰腺假性囊肿,.,23周后，因胰腺及胰周坏死继发感染而形成 常位于体尾部，边界不清，低密度，内可见气泡 高热不退，WBC持续升高，腹痛加重，高淀粉酶血症,并发症-胰腺脓肿,.,急性呼吸衰竭 突发、进行性呼吸窘迫、气促、发绀、烦躁、出汗等 严重低氧血症，常规氧疗不能缓解 肺灌注不足、表面活性物质减少、游离脂肪酸损伤肺泡毛细血管壁、缓激肽扩
9、张血管和增加血管通透性、肺微循环栓塞、胸腹腔积液等,全身并发症,.,急性肾衰 并发肾衰死亡率80% 早期表现少尿、蛋白尿、血尿或管型尿、血BUN进行性增高，迅速进展为急性肾衰 低血容量休克、微循环障碍导致肾脏缺血缺氧,全身并发症,.,心律失常和心功能衰竭 心包积液、心律失常和心功能不全 血容量不足，心肌灌注不足；血管活性肽、心肌抑制因子；激活的胰酶损害心肌，抑制心肌收缩；毒素损害心肌,全身并发症,.,消化道出血 上消化道出血 应激性溃疡 下消化道出血 胰腺坏死穿透横结肠,全身并发症,.,败血症及真菌感染 局部感染灶扩散至全身 高血糖 胰腺破坏和胰高血糖素释放 SAP暂时性高血糖 偶可糖尿病酮症
10、酸中毒或高渗性昏迷,全身并发症,.,表现定向障碍、躁狂伴幻觉和妄想、昏迷 早期出现（10天内） PLA2、电解质异常、 高血糖和低蛋白血症、炎性因子等引起,胰腺炎后期甚至恢复期出现 由于长时间禁食造成VitB1缺乏，导致丙酮酸脱氢酶活性下降，影响大脑功能,胰性脑病,迟发性意识障碍,并发症-中枢神经系统异常,.,实验室及辅助检查,淀粉酶 最常用指标 血清淀粉酶：612h上升，48h达高峰，逐渐下降，持续35天。超过正常上限3倍可确诊 胰源性胸、腹水，淀粉酶值明显升高 尿淀粉酶仅做参考,.,注意 其他急腹症淀粉酶也可增高，多不超过倍 并非所有AP血淀粉酶都升高，如极重或轻症急性胰腺炎、CP急性发作
11、、AP恢复期、高脂血症相关AP 活性高低与病情不相关 动态观察有助于发现并发症,实验室及辅助检查,.,血清脂肪酶 2472小时升高，持续时间较长（710天）， 特异性较高 C-反应蛋白 严重性检测评估,实验室及辅助检查,.,血生化检查 白细胞升高，核左移 血糖升高，持久升高提示预后不良 低钙血症，与临床严重程度平行 甘油三脂，病因或继发于胰腺炎 高胆红素血症，可见少数患者4-7天后恢复正常 转氨酶、LDH,实验室及辅助检查,.,影像学检查 腹部平片 腹部B超 CT,实验室及辅助检查,.,腹部平片 排除胃肠穿孔、肠梗阻等 麻痹性肠梗阻 AP间接证据：哨兵攀征，结肠切割征 胰腺区液平：脓肿,实验室
12、及辅助检查,结肠切割征,结肠痉挛近段肠腔扩张，含大量气体远端肠腔无气体,.,腹部B超 常规初筛检查 胰腺肿大、弥漫性胰腺低回声 胰腺钙化、胰管扩张 胆囊结石、胆管扩张 腹腔积液 假性囊肿,CT扫描 诊断 鉴别诊断 病情评估,动态CT强化扫描 胰腺增大、边缘不规则、胰腺内低密度区、胰周脂肪炎症改变、胰内和胰周液体积聚、甚至有气体出现 胰腺坏死 动脉期无强化 胰腺脓肿 胰腺囊肿 离子造影剂禁忌症：造影剂过敏或肾功能不全 怀疑坏死感染，可CT引导下穿刺 初次CTAC级、CTSI02分怀疑并发症复查，DE级710天后复查,.,.,诊断与鉴别诊断,腹痛、恶心呕吐,血淀粉酶3倍,影像学有或无形态改变,排除
13、其他急腹症,.,SAP 休克症状 腹肌强直、腹膜刺激征、Grey-Turner征或Cullen征 实验室检查：血钙显著下降2mmol/L以下，血糖大于11.2mmol/L(无糖尿病史),血淀粉酶突然下降 腹腔诊断性穿刺有高淀粉酶活性腹水,诊断与鉴别诊断,.,鉴别诊断,消化穿性溃疡急性穿孔 胆石症和急性胆囊炎 急性肠梗阻 心肌梗死等,.,治疗-轻症急性胰腺炎,禁食 胃肠减压 静脉输液 止痛 抗生素 抑酸治疗,.,监护 维持水、电解质平衡，保持血容量 营养支持 抗菌药物 减少胰液分泌 抑制胰酶活性,治疗-重症急性胰腺炎治疗,.,监护 SAP有条件转入ICU监护 器官功能衰竭和代谢紊乱，相应防治措施
14、 严重麻痹性肠梗阻，持续吸引胃肠减压,治疗-重症急性胰腺炎治疗,.,液体复苏 发病初期补液510L/D HCT50% 有效循环血量不足,紧急补液 HCT30%左右,低分子右旋糖酐改善微循环 HCT25%补充红细胞 白蛋白20G/L补充 注意控制血糖、维持电解质和酸碱平衡,治疗-重症急性胰腺炎治疗,.,预防感染 选择性肠道去污 口服或灌入肠道不吸收的抗生素，减少肠菌易位，降低感染率 静脉给予抗生素 广谱、脂溶性强、对胰腺渗透性好 泰能、氧氟沙星、环丙沙星、头孢曲松等，联合甲硝唑对厌氧菌有效，疗程714天，特殊情况下延长 注意胰外器官继发细菌、真菌感染,治疗-重症急性胰腺炎治疗,.,鼻饲管放置Tr
15、eitz韧带下 肠内营养可预防肠道衰竭、维持肠道黏膜功能、防止肠内细菌易位,营养支持-肠内营养,治疗-重症急性胰腺炎治疗,.,常规使用抑酸剂、阿托品、胰高血糖素、降钙素及胃肠减压，无循证医学证据，主张SAP使用H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂可预防应急性溃疡发生,生长抑素及类似物可直接抑制胰腺外分泌 国外报道疗效尚未最后确任，国内大多数学者主张SAP使用 停药指征：症状改善、腹痛消失、和或血清淀粉酶正常 加贝脂或抑肽酶抑制蛋白酶作用，疗效待证实,抑制胰腺外分泌和胰酶活性,治疗-重症急性胰腺炎治疗,.,内镜治疗 胆源性胰腺炎合并胆道梗阻或胆道感染 ENBD或EST,治疗-重症急性胰腺炎治疗,.,中医中药治疗 单味中药(生大黄) 清胰汤 大承气汤加减 对急性胰腺炎有一定疗效,治疗-重症急性胰腺炎治疗,.,手术治疗,腹腔灌洗 手术适应症 -胰腺坏死合并感染：坏死组织清除或引流 -胰腺脓肿：手术引流或经皮穿刺引流 -胰腺假性囊肿：手术或经皮、内镜引流 -胆道梗阻或感染：内镜EST、手术 -诊断不明，疑腹腔脏器穿孔或肠坏死：探查,治疗-重症急性胰腺炎治疗,
