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1、医疗核心制度培训一、学习目的为加强医院管理、规范医疗行为，确保医疗安全，提高医疗服务质量根据卫生部的要求，将我院部分核心医疗制度汇编，以供全院人员学习、执行。二、制度规范：首诊负责制 病历管理制度 危重及疑难病例讨论制度死亡病例讨论制度 值班、交接班制度医师交接班管理制度 查房制度医嘱制度 查对制度首诊负责制1. 病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须及时对病人进行必要的检查、作出初步诊断与处理， 并认真书写病历。 救病人，首诊医师必须及时抢救病人，同时向上级医师汇报。坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。2. 诊断为非本科疾患，需请其它科室会诊。若属危重抢救病人被邀会诊的科室医师须按
2、时会诊，执行医院会诊制度。 会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。3.遇到抢救病人，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救,不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。4. 首诊医师抢救急、危、重症病人，在病人稳定之前不得转院。5. 首诊医师对需要紧急抢救的病人，须先抢救，同时由病人陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。6.因医院设备和技术条件所限，决定转院的病人，须由责任医师(必要时由医疗管理部门或总值班)先与接收医院联系，做好转院准备。7.凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、推诿病人者，要追究
3、首诊医师、当事人和科室的责任。8. 首诊医师应对病人的去向或转归进行登记备查。 病历管理制度一、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表 、影像、切片等资料的总和，医师书写病历时应坚持及时、客观、真 实、准确、完整、规范的原则。二、病历书写 1、书写标准严格按卫生部病历书写基本规范执行。 2、按照规定的内容和格式书写，不得擅自更改项目或颠倒顺序。3、要求文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点规范、用 笔（色）正确。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。4、一律用中文书写，使用规范的医学术语或通用的外文缩写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。5、必须
4、在规定的时间内完成病历内容的书写，日期和时间一律使用阿 拉伯数字，采用24小时制记录。6、严格执行签名规定及要求，谁书写，谁签名；谁修改，谁签名；谁 负责，谁签名；严禁漏（不）签或由他人代签。三、病历保管1、我院门诊就诊的病人，门诊病历由病人自行保管（特殊情况除外 ）。2、病人住院期间，其住院病历由所在病区负责集中，统一保管。出院病历由病案室统一负责登记归档保管（称为“病案”）。归档时间一 般病人应在出院后3天内，特殊病历（如死亡病历等） 归档时间不超过1周，但应提前报病案室登记备案。3、严格病历管理，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。4、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务
5、质量监控人员外，其他任何机构和个人包括患者本人不得擅自查阅住院病历。因公务需要查阅病历的，需取得病案室同意，阅后应当立即归还。不得泄露患者隐私。对发生医疗纠纷、医疗事故、严重差错的病案， 应单独存放，未经医务科批准，一律不得借阅。5、住院病历在科室、住院处（医保办）和病案室的流通过程中， 应严格执行签收制度。6、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等。因丢失病历造成医疗纠纷，给医院造成经济损失者，相关责任人承担责任。四、病历复印 1、住院期间病历原则上不允许复印，如因报销等原因确实需要复印 ，需按规定备齐有关材料后复印并经过医务科审核、盖章后方可带出医院。 2、出院病人复印病历按病案管理制度
6、执行。3、复印病历后按规定收取工本费。五、病历质量管理 1、建立完善三级病历质量监控体系，制定切实可行的病历质量管理方案，加强病历书写知识及技能的培训。 2、病历书写人员应加强自我管理，提高对病历书写质量的认识，高质量地完成病历书写。 3、门诊病历质量由门诊部病历质控负责人负责管理，住院病历质量由病区病历质控负责人负责管理，出院病历（病案）由病案室病历质控负责人负责管理。 病历质控负责人应每周组织相关人员对住院（门诊）病历尤其是疑难病历、危重病历、死亡病历、会诊病历进行自查，及时发现不合格病历 ，并限定在24小时内修改；凡出院病历按病历质量评分标准给予打分， 确定病历等级。发现不合格病历按照相
7、关奖罚制度执行，并将检查结果进行通报公示。4、医务科将不定期对门（急）诊病历、住院病历及出院病历质量以抽查形式进行检查，检查结果提交病案质量管理委员会。发现不合格病历，按病历管理奖惩制度执行。六、住院病历质量评比及奖惩办法医师值班制度根据医院具体情况，制订值班制度如下。1、值班医师由在我院注册的执业医师初中级职称人员担任。无执业资格人员不能独立值班。2、值班医师必须按照值班表按时值班，不得脱班，不得随便找人顶替，确有特殊情况时须经科主任批准并交待工作后方可调换。3、值班医师要严格执行交接班制度。值班时应提前半小时到岗，接受各级交班医师交待的各项医疗工作；接班后应巡视病房，了解住院病人尤其是危重
8、病人情况；下班前,应将住院病人情况尤其新入院病人、危重病人、手术病人情况和处理事项向接班医师交代清楚并记录于交班簿.夜间值班医师还应在第二日集体交接班早会上进行交班。4、值班医师必须坚守工作岗位，不得擅离职守。若有事需暂时离开，须向值班护士说明去向，当护理人员请叫时应立即前往诊视。 5、值班医师在值班期间必须尽职尽责，负责各项临时性医疗工作和病人病情变化时的临时处理，遇有疑难问题时应及时向上级医师请示。及时完成病历书写。6、值班医师要经常巡视病房。夜间值班医师每晚9：30应与值班护士共同查房1次，对包括陪伴人员、病房卫生及安全等全面检查一次。7、药房、检验、放射、心电图室等医技科室和后勤供应等
9、部门的值班人员，应提前15分钟到岗坚守岗位，不得擅离职守。尽职尽责，完成班内所有工作，保证临床医疗工作顺利进行。做好所用器械和仪器等交班工作并记入值班本。8、特殊情况需暂时离开科室，应向科主任说明去向，以便寻找，避免影响工作。医师交接班管理制度一、实行24小时值班制，因此必须实行严格的交接班制度。二、坚持每日早会集体交接班制，由科主任或病区主任主持，全体人员参加。时间一般不超过15分钟。三、要认真做好交接班工作。平日或节假日普通病人病情可进行口头交接班，对急、危、重病患者必须实行床前交接班。 四、交接班的主要内容是病人的流动情况和新入院、危重及手术病人的病情变化及已处理、待处理的问题等，必要时
10、交接班双方要进行交接班责任签字,并注明日期和时间。 五、交班人员要提前做好交班准备，交班前应对自己负责诊治的病人进行查房和必要的处理，并写好病程记录和交接班簿记录。交班时要将交班的主要内容向接班医师仔细地当面交待清楚，对接班医师提出的疑问要认真地予以解答。遇尚在抢救中的病人，必须待病情相对稳定后，交班者方可进行交班。如因接班者未到或其它原因交班者未与接班者当面交班，交班者不得离岗，否则按旷工处理。六、接班医师应按时接班，不得随便找人顶替，确有特殊情况时经科主任批准并交待工作后方可调换。接班时要认真听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办 的医疗工作。如有疑问，应及时提出，交接清楚，以免
11、贻误治疗或发生差错。接班后发生的一切问题，原则上应由接班者负责。 接班医师对急危重病员应作好病程记录和处置措施记录，并扼要记入交接班记录簿。七、药房、检验、放射、特检科等科室亦应做好交接班工作，对规定交接班的毒、麻、贵重药品及医疗器械、贵重仪器等应做好记录并当面查验签字。三级医师负责制度一、临床科室的整个医疗活动，必须履行三级医师分工负责制。三级医师原则上由主任（副主任）医师、主治医师、住院医师担任。必要时可实行高职低聘。二、三级医师负责制应贯穿整个医疗活动中，尤其要体现在查房、手术、主任（副主任）医师重点解决疑难、新入院、危重病人的诊断治疗问题。门诊、急诊、值班、抢救、解决疑难、医疗文件书写
12、、质量管理等方面。主治医师应对所分管病人分别进行系统的、有重点的检诊，重点是对新入院、重危、诊断不明、疗效不好的病人进行检查和讨论；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定病人出院、转科、会诊；决定重大手术及特殊检查或病人的转院；检查医嘱、病历及医疗护理质量等工作。住院医师负责分管病人的具体诊治活动，重点处理重危、疑难、待诊断 、新入院、手术前后的病人；检查化验单和各种检查报告单、分析结果、 提出进一步检查和治疗意见；检查当天医嘱执行情况，给予必要的临时医 嘱；主动征求病人对医疗、护理、生活等方面的意见。 三、各种诊疗活动要实行逐级负责，逐级请示。下级医师应及时向上级医师汇报，并听取上级医师的指导意见
13、；上级医师有责任查询下级医师的工作，即主治医师应对住院医师的诊疗工作负责，主任医师、副主任医师应对主治医师的诊疗工作负责，上通下达，形成一个完整的诊疗体系。四、下级医师必须认真执行上级医师的指示，若下级医师不请教上级医师，主观臆断，对病人作出不正确的诊断和处理，由下级医师负责；若下级医师向上级医师汇报，上级医师未能亲自查看病人即作出不切实际的处理意见，所造成的不良后果，由上级医师负责。下级医师不执行上级医师的指示，擅自更改或拖延而延误诊治，甚至造成不良后果，由下级医师负责。五、下级医师对上级医师的处理意见持不同见解时，仍应执行上级医师的决定，事后再与上级医师进行探讨。查对制度 查对制度是为提高
14、医疗质量、确保病人安全、防止医疗差错和医疗事故发生的一项重要措施，各科室必须严格执行。一、医嘱查对 1、开具医嘱时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）、临床诊断。 2、执行医嘱前应查对医嘱是否符合诊疗常规及医嘱书写规范，对可疑医嘱，必须查清后方可执行。 3、除抢救或手术中，不得下达口头医嘱。如下达口头医嘱，执行者需复诵一遍，得到医师确认后方可执行，并保留用过的空安瓿，经医生和护士两人核对无误、医师据实补记医嘱后方可弃去。 4、转抄、重整医嘱后，需经另一人查对无误后方可执行，并注意签名。药品查对制度1、医师在开具处方时应认真查对病人姓名、性别、年龄。2、使用药品前要检查药品的质量、标签
15、、失效期和批号，如不符合要求,不得使用。 3、使用毒、麻、精神药时要经过反复核对后才能使用。4、药师调剂处方时必须做到“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年月日；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法、用量；查用药合理性，对临床诊断；给药前，注意询问有无过敏史。 检验及辅助检查查对1、医师在开具化验单或其它检查申请单时，查对科别、床号、姓名、住院号、 检验检查项目等。 2、医师在收集标本、处理和送出标本时，亦应严格进行查对，以免张冠李戴，引发误诊误治。 3、化验室收集标本时应查对科别、床号、姓名、性别、临床诊断、联号、标本数量和质量；检验时查对试剂、检验项目、化验单与标本是否相符等；检验后查对目的、结果。 4、其他辅助科室进行检查时除查对以上项目外，应注意查对检查部位、检查方法等 。 5、发送报告时要查对科别、病房，实施签收手续。6、医师在处理化验单和检查报告单时要先进行查对，无误后再进行相关处理。死亡病例讨论制度 一、为了规范死亡病例的讨论，及时总结经验、吸取教训，不断提高医疗质量和医疗技术水平，制定本制度。二、死亡病例讨论一般应在患者死亡后1周内完成。特殊病例，如死因不明、医疗纠纷、意外死亡和刑事案件等死亡病例应在24小时内进行讨论 ；尸检病例应在病理报告发出后一周内进行讨论。三、死亡病例讨论由科主任或具有副主任以上
