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1、外科常见病鉴别一、头皮血肿的鉴别诊断1、头皮肿胀：一般无外伤史，且触痛不明显。2、凹陷性颅骨骨折：患者有外伤史，CT及X线拍片有明显的骨折线。二、颅内血肿（外伤性）的鉴别诊断（硬膜外血肿，硬膜下血肿）。1、脑挫裂伤：伤后昏迷持续时间长、局灶症状伤后立即出现，CT扫描可见点状出血及血肿带。2、脑血管病出血：常有脑血管病史或高血压史，局灶性症状较常出现，CT扫描出现较为特殊的脑池内积血和某支供血血管区出血，DSA检查可确诊。3、脑肿瘤内出血：出血前常有颅内增高症状或局灶症状。CT、MRI扫描动态观察待血肿吸收后，瘤灶仍存在。三、原发性脑损伤脑震荡的鉴别诊断：1、脑挫裂伤：意识障碍较重，持续时间较长
2、，头伤后昏迷时间多超过半小时，生命体征变化较明显，脉搏和呼吸增快，血压正常或偏高，清醒后有头痛、头昏、恶心、呕吐、记忆力减退和定向力障碍，偏瘫、失语、偏侧感觉障碍，脑膜刺激症状如颈强直、克氏征阳性等。2、硬脑膜外血肿：有头伤史，多有头皮损伤和颅骨骨折，头伤后出现短暂性昏迷，剧烈头痛、恶心、呕吐、躁动，可出现一侧肢体无力、失语等，再次昏迷并加深，幕上血肿时，血肿侧瞳孔先散大、对光反应消失、对侧肢体瘫痪、肌张力增高、腱反射亢进，呼吸和脉搏减慢，血压升高。晚期双侧瞳孔散大，去大脑强直和出现病理性呼吸。3、脑卒中：多为老年高血压病病人或青少年有癫痫或头痛病史，无外伤史，而CT和DSA可明确脑出血或脑栓
3、塞部位。4、脑胶质瘤：有癫痫，进行性加重的头痛病史、无外伤史，CT、MRI检查可明确性质。脑挫裂伤的鉴别诊断：1、硬脑膜外血肿：有头伤史，多有头皮损伤和颅骨骨折，头伤后出现短暂性昏迷，剧烈头痛、恶心、呕吐、躁动，可出现一侧肢体无力、失语等，再次昏迷并加深，幕上血肿时，血肿侧瞳孔先散大、对光反应消失、对侧肢体瘫痪、肌张力增高、腱反射亢进，呼吸和脉搏减慢，血压升高。晚期双侧瞳孔散大，去大脑强直和出现病理性呼吸。2、脑卒中：多为老年高血压病病人或青少年有癫痫或头痛病史，无外伤史，而CT和DSA可明确脑出血或脑栓塞部位。3、脑胶质瘤：有癫痫病史，进行性加重的头痛病史、无外伤史，CT、MRI检查可明确诊
4、断。四、高血压脑出血的鉴别诊断：1、外伤性颅内血肿：即使有头部外伤的体征和病史，也要查明脑外伤和脑出血的发病先后和因果关系。2、脑内肿瘤出血：中风前已有进行性加重头痛，呕吐，视力模糊等颅内压增高征和肢体无力、麻木、局限性癫痫等局部脑症状或病史。3、脑梗死：发病于安静、休息状态中者较多，发病后偏瘫、失语、颅神经麻痹等定位体征明显，而没有或少有意识障碍和颅内压增高。五、三叉神经痛的鉴别诊断：1、三叉神经炎：可因流感、下颌窦炎、骨髓炎、糖尿病等引起。头痛呈持续性，压迫神经分支所在处头痛加剧。检查三叉神经区感觉退或过敏，有时可伴有运动支功能障碍。2、舌咽神经痛：较少见，多见于年轻妇女。头痛部位在舌根、
5、软腭，扁桃体、眼部及外耳道等处，常在进食、吞咽、谈话时发作，扁桃体常有压痛，用4%可卡因或1%丁卡因喷涂于咽部及舌根部即可止痛。六、肋骨骨折的鉴别诊断：1、胸部软组织挫伤：病人胸痛的程度与呼吸深浅、咳嗽的关系不很密切，胸廓挤压试验可为阴性或可疑，X线胸片阴性。2、肝脾裂伤：通常有明显的失血和上腹部压痛、腹膜刺激征、移动性浊音阳性，腹腔穿刺可抽出积血，B超检查也可明确诊断。剧烈的下胸、背部或上腹部撞击伤均须注意。3、肾挫伤、肾破裂：胸背下部的外伤常常可致肾脏的损伤，形成后腹膜的血肿或肾包膜下血肿，病人常有肉眼性血尿，B超检查可明确诊断。4、胸部带状疱疹：病人有剧烈的胸痛，但无明确的胸部压痛点，胸
6、痛的轻重与呼吸的深浅无关，最重要的是病人无胸部外伤史。七、胸骨骨折的鉴别诊断：1、肋骨骨折：单纯性肋骨前部骨折与胸骨骨折的压痛点不同，所受的暴力程度较轻，X线胸片显示骨折部位不同。但胸骨骨折时往往合并有肋骨骨折，需注意诊断。2、胸壁软组织挫伤：胸部创伤程度较轻微，胸壁软组织虽有破损，淤血、肿胀，但无骨擦感，往往可以做深呼吸运动和咳嗽动作，胸廓挤压试验阴性。八、气胸和血胸的鉴别诊断：1、肺不张：（主要血胸鉴别）通常肺不张无外伤史，即使外伤性肺不张也往往发生在创伤后期；肺不张时气管偏向患侧；胸部浊音界不随体位变化；X线胸片有特征性改变，胸腔无气液面。2、自发性气胸：最主要的特点是无外伤史而突然发生
7、，且病人常为瘦、高体形，有的病人有反复发作的既往史，“老慢支”病人易发生自发性气胸。九、食管癌的鉴别诊断：1、食管平滑肌瘤：常见食管平滑肌瘤可出现下咽困难的症状，通常有症状时间较长但无消瘦，在钡餐检查中可见肿块较圆滑突向食管腔，粘膜无损伤，食管镜检查均无癌细胞发现。2、食管良性狭窄：通常有吞服强酸、强碱液病史，化学性灼伤常造成全食管或食管阶段性狭窄，发病以儿童和女性病人多见。3、贲门失弛缓症：病史较长，病情可有缓解期，常有呕吐史，有特征性的食管钡餐表现，病理学活检无食管癌的依据。4、食管静脉曲张：常发生在食管中下段，吞咽困难较轻，往往合并有门静脉高压，常见于肝硬化。钡餐检查可见食管粘膜紊乱，食
8、管镜下可见黏膜下曲张的静脉、但黏膜表面完整无破坏。5、外压性食管梗阻：食管外的肿瘤可压迫食管造成阶段性狭窄致吞咽困难，但通常钡餐检查可见食管粘膜正常，病理学活检无食管癌的依据。十、急腹症的鉴别诊断：1、急性阑尾炎：转移性右下腹痛，常伴有发热、恶心、呕吐，查体主要表现为右下腹部有压痛及反跳痛，白细胞计数升高，中性粒细胞比例增加。2、急性胆囊炎：常在进油质食物或饮酒后发作，右上腹绞痛，可向右肩背部放射，查体主要表现为右上腹局限性压痛，Murphy征阳性，B超检查可见胆囊增大、壁厚，见胆囊内结石影。3、急性胆管炎：可有胆道结石或胆道手术病史，主要表现为剑突下区剧烈疼痛，可放射至有肩部；伴有寒战高热，
9、可有黄疸，重症者可出现休克症状，B超检查可提示胆管扩张及结石影。4、消化性溃疡性穿孔：既往有溃疡病史，突然发生上腹部剧烈刀割样疼痛，持续性，迅速扩散到全腹部，常伴有轻度休克症状，查体示明显的腹膜刺激征，出现板状腹，肝浊音界缩小或消失，肠鸣音减弱，X线检查膈下有游离气体。5、急性胰腺炎：可有胆石症病史，多于暴饮暴食或饮酒或发病，为上腹部偏左侧腹痛，持续性，可向肩背部放射，恶心、呕吐后腹痛不缓解，腹胀较明显，血、尿淀粉酶明显增高，CT检查示胰腺弥漫性肿大，可见局部低密度坏死区域，胰周积液等异常。6、急性小肠梗阻：突发腹部绞痛，常为脐周，陈发加剧，间歇期疼痛缓解；常伴有恶心呕吐，吐后腹痛可减轻，肛门
10、无排气排便，查体见蠕动或扩张的肠型，肠鸣音活跃、亢进，可闻及气过水声，腹部X线检查示小肠扩张充气并气液平面。7、腹部闭合性损伤：实质性脏器破裂主要表现为急性失血征象或失血性休克，腹痛相对而言不严重，腹腔穿刺抽出不凝血液，B超或CT检查可显示肝、脾损伤及腹腔内积血。空腔脏器损伤主要表现为腹膜炎表现，腹穿可见消化道内容物，X线检查可显示膈下游离气体。8、急性盆腔炎：多见年轻人，表现为下腹痛，发热；下腹部有压痛、反跳痛，阴道分泌物多，宫颈举痛，后穹窿触痛，经后穹窿穿刺可抽出脓液。9、异位妊娠破裂：有停经史，突发下腹痛，伴有心率快、血压下降，腹部可有压痛、腹肌紧张，反跳痛明显，阴道有不规则流血，后穹窿
11、或腹腔穿刺抽出不凝血，HCG试验阳性。十一、胃十二指肠溃疡的鉴别诊断：1、胃癌：对于年龄较大，典型溃疡症状消失取而代之不规则持续性疼痛，或症状日益加重、饮食习惯改变、腹泻、体重减轻、消瘦乏力、贫血等表现，胃镜检查或病理学检查可确诊。2、急、慢性胆道疾病（胆囊炎、胆囊结石）：右上腹绞痛，可向右肩背部放射，可伴有黄疸查体主要表现为右上腹局限性压痛，Murphy征阳性，B超检查有助鉴别诊断。十二、急性阑尾炎的鉴别诊断：1、胃十二指肠溃疡穿孔：既往有溃疡病史，表现为突然发作的剧烈腹痛，查体上腹部有压痛，腹壁强直等板状腹膜刺激症状也明显，肝浊音界缩小或消失，肠鸣音减弱，X线检查膈下有游离气体。2、右侧输
12、尿管结石：多呈突然右下腹陈发性剧烈绞痛，疼痛向会阴部、外生殖器放射，查体右下腹部无明显压痛，但右侧输尿管经路轻度深压痛，尿常规检查可见多量红细胞，B超或X线拍拍可见结石阴影。3、异位妊娠破裂：有停经史，突发下腹痛，伴有心率快、血压下降，腹部可有压痛、腹肌紧张，反跳痛明显，阴道有不规则流血，后穹窿或腹腔穿刺抽出不凝血，HCG试验阳性。4、急性肠系膜淋巴结炎：多见于儿童，往往先有上呼吸道感染病史，腹部压痛部位偏内侧，范围不太固定且较广，并随体位变更。十三、急性胆囊炎胆结石的鉴别诊断：1、胃十二指肠溃疡穿孔：既往有溃疡病史，腹痛迅速波全腹，疼痛不放射，无黄疸，腹壁呈板状强直，X线检查腹腔内有游离气体
13、，腹腔穿刺抽出胃肠液和食物残渣，较小的穿孔可不引起弥漫性腹膜炎，较易与急性胆囊炎混淆，B超检查可帮助鉴别。2、急性阑尾炎：高位阑尾炎腹痛可为于右上腹，但其疼痛不放射至肩背部，有压痛及反跳痛，Murphy征阳性。3、急性胰腺炎：疼痛位于左上腹，呈持续性，疼痛范围较广泛，常继发于急性结石性胆囊炎，血、尿淀粉酶升高，可伴血糖增高，B超、CT等影像检查可明确诊断。4、肝脓肿：位于肝叶下方的脓肿，临床上表现有发热、腹痛、右上腹肿块，有时可误诊为急性胆囊炎，但肝脓肿全身症状较重，B超检查可明确诊断。5、右侧胸膜炎或肺炎：疼痛可放射至右上腹，有时伴有上腹压痛、反跳痛而似胆囊炎，但同时有呼吸系统症状，全面了解
14、病史以及B超、X线检查可以于急性结石性胆囊炎鉴别。十四、急性胆囊炎（非结石性）的鉴别诊断：1、胃十二指肠溃疡穿孔：多有长期上消化道溃疡病史，突发上腹部疼痛，迅速出现弥漫性腹膜炎表现，腹穿出胃内容物，腹部X线透视多见膈下游离气体；B超、CT等检查无胆囊炎的表现。2、急性胰腺炎：疼痛以左上腹为主，放射至腰背部，多继发于胆道系统炎症，血、尿淀粉酶升高，可伴血糖增高，B超、CT检查可见胰腺的炎症改变。十五、急性梗阻性化脓性胆管炎的鉴别诊断：1、急性胰腺炎：同样具有胆道结石病史，疼痛以左上腹为主并反射至腰背部，伴有发热，可无黄疸，病情进展较缓慢，腹部体征较轻、B超和CT扫描可见胰腺水肿、周围渗液、胆管扩
15、张不一定明显，血、尿淀粉酶的升高，可以帮助定性诊断。2、胃、十二指肠溃疡穿孔：多于进食后突发剑突下右上腹疼痛，并很快出现腹膜炎体征，疼痛无陈发性加重，68小时后出现发热、无黄疸和胆道结石病史，X线检查可见膈下游离气体，有确诊意义；B超、CT扫描可帮助诊断。十六、胆囊结石的鉴别诊断：1、肾绞痛：胆绞痛需与肾绞痛相鉴别，后者疼痛部位在左腰部，疼痛向外生殖器放射，伴有血尿，可有尿路刺激症状。2、消化性溃疡急性穿孔：多有溃疡病史，腹痛发作突然并很快波及全腹，腹壁呈板状强直，X线检查可见膈下游离气体，B超检查可帮助诊断。十七、脾破裂的鉴别诊断：1、肾损伤：有外伤史，腹腰部剧烈疼痛，可有腰腹肿块，肉眼或镜
16、下血尿，B超、CT检查有帮助诊断。2、胃、十二指肠损伤：患者出现剧烈腹痛，出现腹肌紧张、压痛、反跳痛等典型的腹膜炎表现，肝浊音界缩小或消失，X线可显示膈下新月形气影，腹腔穿刺根据其性状可帮助鉴别诊断。十八、急性胰腺炎的鉴别诊断：1、急性肠梗阻：有腹痛、腹胀、恶心呕吐、无排气排便等症状，查体可有腹胀不对称、肠型及蠕动波，有时可触及腹块，立即腹部透视可见肠管扩张，气液平等改变，血、尿淀粉酶正常。2、胃十二指肠急性穿孔：常有溃疡病史，开始即腹部剧烈难忍，体检多呈板状腹，肠鸣音消失，立即腹部透视见膈下游离气体。3、急性胆道感染：发作性右上腹和上腹部绞痛、寒战高热和黄疸，腹膜刺激症常以上腹为重，B超检查有助确诊。十九、急性乳腺炎的鉴别诊断：1、炎性乳癌：局部皮肤呈炎样
