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1、一、水、电解质平衡失调（1）护理问题：体液不足 与高热、呕吐、腹泻、出血、胃肠减压、肠梗阻等导致的液大量丢失有关护理目标：体液恢复平衡，无缺水症状和体征护理措施：维持正常体液量 去除病因：采取措施预防水、钠代谢失调，遵医嘱积极处理原发疾病，防止体液丢失 补充液体：遵医嘱及时、准确的补充液体。补液量：包括生理需要量、已丢失量和继续丢失量三部分。生理需要量：一般成人每日需要量为20002500ml，氯化钠59g，氯化钾23g，葡萄糖100150g。 已丢失量：指在制定补液前已经丢失的体液量，按缺水程度补充，轻度为体重的2%4%；中度为4%6%；重度为6%以上。继续丢失量：成人体温达40，需补充10
2、00ml液体；出汗湿透一套衣裤，需补充1000ml液体；气管切开病人需补充1000ml液体。补液量= 生理需要量 + 已丢失量和继续丢失量（额外损失）。 补液原则：第一个8h补充总量的1/2，剩余1/2在后16个h内均匀输入。 补液顺序：先盐后糖、先晶后胶（但是失血性休克的病人，应尽早补充胶体溶液。）、液体交替、尿畅补钾（尿量达到40ml/h的情况下才能补钾。） 观察疗效：补液过程中，密切观察疗效，如生命体征、精神状态、口渴、皮肤弹性、眼窝下陷等的恢复情况，以及尿量、尿比重，血常规、电解质及肝肾功能，心电图及中心静脉压的变化。观察要点：水电解质，出入量是否恢复平衡，生命体征、皮肤弹性、口唇黏膜
3、是否恢复正常。（2） 护理问题：营养失调 与禁食、呕吐、腹泻等导致的摄入减少有关护理目标：营养状况得以改善。护理措施：向病人说明合理摄食对疾病回复的重要性，鼓励病人摄入含有丰富蛋白质、能量、维生素和膳食纤维的食物，并注意经口补充足够的水分，必要时提供肠内外营养支持观察要点：食欲、摄入量及体重是否恢复，营养状况是否得以改善二、钾代谢紊乱（1）护理问题：有受伤的危险 与四肢肌肉软弱无力，眩晕及意识恍惚有关护理目标：避免意外发生护理措施：病人应肌无力特别是四肢软弱而易发生受伤的危险。护士应该协助病人完成生活自理，同时使用床栏防止病人坠床。为避免长期卧床导致失用性肌萎缩，除指导病人床上自主活动外，也可
4、在由他人协助在床上做被动运动。观察要点：病人是否安全无意外（2） 护理问题：潜在并发症：心律不齐、心室纤颤护理目标：预防心律不齐及心室纤颤等心脏功能异常护理措施：监测病人的血钾情况、心电图以及意识状况，以及时发现并发症的发生。一旦出现心律失常应立即通知医生，积极配合抢救治疗，如病人出现心搏骤停，立即给予心肺复苏和复苏后的护理。观察要点：心律是否正常，有无心室纤颤发生三、酸碱平衡失调（1）护理问题：意识障碍 与代谢性酸中毒抑制脑代谢活动有关护理目标：意识状态恢复正常护理措施：注意监测病人的血气分析结果及血清电解质水平，以便及时发现导致意识障碍的原因，并给与相应的处理。采用音乐、语言呼唤、皮肤刺激
5、等方法改善意识，同时加大病人的基础护理。观察要点：意识状况是否好转，病人是否安全无意外（2） 护理问题：潜在并发症护理目标：并发症得到有效的预防护理措施：密切观察病情，及时发现相关并发症，并积极配合处理。观察要点：并发症是否得到有效的预防四、休克（1） 护理问题：体液不足 与大量失血、失液有关护理目标：病人能维持体液平衡，生命体征平稳护理措施：迅速扩充血容量建立静脉通路，立即建立两条以上的静脉输液通道，大量快速补液，以便及时纠正循环血容量不足，外周静脉穿刺不到时，立即行中心静脉插管，并同时监测CVP。合理补液，先晶后胶，监测CVP。记录出入量：准确记录输入液体的种类，数量，时间、速度，并详细记
6、录24小时出入量以作为后续治疗的依据。密切观察病情变化：意识和表情反应脑组织的灌流情况皮肤色泽、温度、湿度反映体表的灌流情况尿量反映肾脏血流灌流，反映组织器官血流灌流。血压和脉压差微循环变化比血压下降早，回升晚。脉搏肺率加快，若脉快并细弱表示休克加重呼吸增快，变浅、不规则，表示病情变化，呼吸大于30或小于8次/分。观察要点：血容量是否补足，生命体征是否平稳，尿量是否正常，周围循环是否改善，四肢末梢是否温暖，休克是否得到控制(2） 护理问题：组织灌注量改变 与循环血量不足，微循环障碍有关护理目标：组织灌注量得到改善护理措施：改善组织灌注 取休克体位：将病人置于仰卧中凹位，即头可躯干抬高2030，
7、下肢抬高1520，以增加静脉回心血量，减轻呼吸负担。使用抗休克裤：抗休克裤充气后在腹部和腿部加压，可使血液回流如心脏，改善组织灌流，同时可以控制腹部和下肢出血。当休克纠正后，由腹部开始慢慢放气。应用血管活性药物：使用时要监测血压的变化情况；严防药物外渗造成局部组织坏死，出现外渗更换注射部位，或用普鲁卡因做血管周围组织封闭；停药时逐渐降低药物浓度；对于心功能不全者遵医嘱给予毛花苷C注射。（3）护理问题：气体交换受阻 与微循环障碍，造成肺泡与毛细血管之间气体交换减少有关。护理目标：呼吸道通畅，气体交换正常护理措施：给氧：经鼻导管给氧，氧浓度为40%50%，氧流量为68L/min，以提高肺静脉血氧浓
8、度。保持呼吸道通畅：病情许可时，鼓励病人做深呼吸和有效咳嗽，协助排背排痰，及时清除气道分泌物。昏迷病人，头偏向一侧或置入通气管，以免舌后坠或呕吐物误吸而窒息。严重呼吸困难者：可行气管插管或气管切开，并尽早使用呼吸机辅助呼吸。（4）护理问题：有感染的危险 与免疫力低下有关护理目标：无感染表现护理措施：预防感染：应该严格执行无菌操作技术，并遵医嘱全身应用有效抗生素。为预防肺部并发症，协助病人咳嗽，咳痰，及时清除呼吸道分泌物。糜蛋白酶雾化吸入，有利于痰液的稀释和排出。预防压疮：保持床单元清洁，平整、干燥、无碎屑，病情允许每2小时翻身，排背一次，按摩受压部位皮肤，以预防压疮。观察要点：有无感染发生，有
9、无畏寒、寒战、高热等现象，体温、血象是否正常（5） 护理问题：体温异常 与休克、感染有关护理目标：体温恢复正常护理措施：维持正常体温 1.密切观察体温变化2.保暖：休克时体温下降，应给予保暖。禁止使用热水袋，电热毯等进行体表加温，可导致末梢血管扩张，增加局部组织耗氧量而加重缺氧，从而使重要器官血流灌注减少，不利于休克。3.降温：感染性休克病人高热时，应给予物理降温，使用冰帽和冰袋冷敷，可用4等渗盐水灌肠。必要时采用药物降温，及时更换汗液浸湿的被子。 （6） 护理问题：有受伤的危险 与烦躁不安、神志不清、疲乏无力等有关护理目标：未发生意外损失护理措施：对于烦躁火神志不清的病人，应加床旁护栏以防坠
10、床;输液肢体宜用夹板固定，必要时四肢用约束带固定于床旁。观察要点：有无意外损伤5、 甲状腺功能亢进 （一）术前护理问题：1、焦虑和恐惧 与疾病本身和手术治疗有关2、营养不良 与甲亢时基础代谢率显著增高所致代谢需求量大于摄入量有关术前护理目标：1.病人情绪稳定，焦虑缓解2.营养状况改善，体重增加术前护理措施：1.心理护理 了解病人的心理状态，针对性地与病人沟通，消除病人的顾虑和恐惧心理；保证病人休息环境安静、通风，保证睡眠充分。对于精神过度紧张的病人，适当应用镇静剂或安眠药物。2.饮食护理：病人因代谢率高，常感饥饿，饮食应以高热量，高蛋白质和富含维生素的均衡饮食为宜。主食应足量，可适当增加奶类、
11、蛋类、瘦肉类等优质蛋白，两餐之间增加点点心。鼓励病人多饮水，以补充出汗、呼吸加快等所丢失的水分，避免饮用对中枢神经有兴奋作用的浓茶、咖啡等刺激性饮料，戒烟酒。3.药物准备：是术前用于降低基础代谢率的重要环节。4.突眼的护理：对眼睑不能闭合者必须注意保护角膜和结膜，经常点眼药水，防止干燥、外伤及感染。睡眠时应涂擦抗生素眼膏，或用潮湿纱布覆盖，预防结膜炎和角膜炎；头部抬高，以减轻眼部肿胀。结膜发生充血水肿时，用0.5%醋酸可的松滴眼剂滴眼，并加用冷敷；眼睑闭合严重障碍者可行眼睑缝合术（二）术后护理问题：1、疼痛 与手术切口有关2、清理呼吸道无效 与咽喉部及气管受刺激、分泌物增多以及切口疼痛有关3、
12、潜在并发症 窒息、呼吸困难、甲状腺危象、喉返神经损伤、手足抽搐等术后护理目标：1.疼痛得到有效控制，能充分休息和睡眠2.有效清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅3.术后生命体征平稳，未发生并发症。若出现并发症，能及时发现和处理。术后护理措施：1、 疼痛护理 遵医嘱应用止痛药，保证病人充足休息和睡眠。2、 保持呼吸道通畅 指导病人深呼吸，协助病人有效咳嗽。必要时行超声雾化吸入。3、 并发症的预防和护理（1）术后呼吸困难和窒息 术后最危险的并发症，常发生于术后48小时内。立即行床旁抢救，及时剪开缝线敞开切口，迅速除去血肿。若呼吸困难仍无改善，应立即行气管切开。情况好转后，在送手术室进一步检查、止血及其
13、他处理。（2）甲状腺危象：是甲亢的严重并发症，其原因可能与术前准备不充分、甲亢症状未得到控制及手术应激有关。临床表现为术后1236小时内病人出现高热（39）脉快而弱（120次/分）、大汗、烦躁不安、谵妄、甚至昏迷，常伴有呕吐、腹泻。若处理不及时或不当而迅速发展为昏迷、虚脱、休克甚至死亡。甲状腺危象有效的预防措施为： 充分做好术前准备，使病人基础代谢率降至正常范围后再手术。 避免诱发因素，如应激状态，手术中过度挤压甲状腺等 提供安静轻松的环境，避免病人精神刺激或过度兴奋，使病人得到充分的休息和睡眠。急救护理配合： 吸氧：减轻组织缺氧。 输液：静脉输入大量葡萄糖容量以补充能量 降温：使用物理降温，
14、药物降温和冬眠治疗等综合措施，使病人体温尽快维持在37左右。 镇静：可用苯巴比妥钠100mg，或冬眠合剂II号半量，肌肉注射，68小时一次。 药物治疗：遵医嘱协助病人口服复方碘化钾溶液35ml，以降低循环血液中甲状腺素水平或抑制外周T4转换为T3。氢化可的松每日200400mg，分次静脉滴注，以拮抗应激反应。利血平12mg，肌肉注射；或普萘洛尔5mg，以降低周围组织对儿茶酚胺的反应。心力衰竭者可加用洋地黄制剂。2、药物护理 术后继续服用复方碘化钾溶液，每日3次，从每次16滴开始，逐日每次减少1滴，至每次3滴后停用。 或每日3次，每次10滴，服一周左右。术前服用普萘洛尔（心得安）者继续服用47天
15、。6、 甲状腺肿瘤（一）术前护理问题：1、焦虑 与环境改变，担心肿瘤的性质、手术及预后有关2、知识缺乏 缺乏相关的术前准备知识。 术前护理措施：1、 心理护理 针对病人及其家属对所患甲状腺肿瘤性质的了解程度，有针对性地讲解有关知识，说明手术的必要性、手术方法、术后恢复过程及预后情况。2、 一般护理 术前指导并督促病人练习颈过伸拉体位3、 术前准备 保证病人术前晚充分休息和睡眠（二）术后护理问题：1、疼痛 有肿块压迫和手术创伤有关2、清理呼吸道无效 与手术刺激、分泌物增多及切口疼痛有关3、潜在并发症：窒息、呼吸困难、神经损伤及手足抽搐等4、焦虑 与疾病预后有关术后护理措施： 体位护理：术后平卧位，血压平稳后给予半卧位，以利呼吸和引流。指导病人保持头颈部舒适体位，在改变体位和咳嗽时可用手固定颈部，以减少震动和保持舒适。 病情观察：监测生命体征，尤其是呼吸、脉搏变化。了解病人的发音和吞咽情况。保持创面敷料清洁无渗血。妥善固定颈部引流管，保持通畅。观察并记录引流液的量、颜色及性状。若有异常，及时通知医生。 保
