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1、二甲医院复审临床护理需备资料目录（请各护长对照评分标准准备） 一、确立护理管理组织体系 5.1.1.1 涉及人员熟悉并履行职责5.1.1.2 1、护士长有20122014工作计划。2、护理人员知晓规划与计划的主要内容。5.1.2.1 为护理部内容5.1.2.2 科室要备的制度：C： 1、换药室管理制度2、治疗室管理制度3、执行医嘱制度4、病房物品保管制度5、病房药品管理制度6、护理文件书写管理制度7、患者出院、入院、转院、转科护理工作制度8、住院陪护探视管理制度9、重要操作前后告知制度10、静脉留置针准入制度11、PICC穿刺准入制度12、电除颤技术准入制度13、造口护理准入制度14、输液微量
2、注射泵使用技术培训准入制度15、呼吸机使用准入制度16、三腔管使用准入制度 17、危重病人护理安全措施18、护理风险评估制度19、误用风险药品管理制度20、护士意外伤害管理制度21、患者外出检查的安全管理制度22、围手术期护理质量管理制度23、预防输血反应与输血错误管理制度24、急、危、重症病人报告制度25、健康教育制度26、实习、进修生管理规定27、急诊科工作制度28、重症医学科工作制度29、手术室工作制度30、消毒供应室工作制度31、血液净化室工作制度32、产房婴儿沐浴室工作制度B： 1、执业证书，填写申请表，专科培训证书2、有护理讲座业务学习笔记A： 护理部备5.1.3.1 C： 1、护
3、理人员熟悉掌握整体护理工作方案的内容2、按各科室护理工作特点制定护理人员岗位职责，护理人员知晓本岗位职责的要求3、科室执行护士分层级管理方案。4、科室按护士层级排班，落实岗位责任制。B： 1、科室自查、分析、整改记录。2、责任制整体护理工作规范明示上墙5.14.1 C： 1、科室护理管理目标完成指标。2、护理人员知晓上述内容并落实质量标准B： 1、护士长知晓工作职责2、各科制定科室工作计划3、各科护士长对护理管理目标及护理质量的评价与分析。A： 护理部准备5.1.4.2 C： 1、病区护士培训考核记录 2、护理人员知晓上述内容并落实核心制度、护理常规等B、A：均为护理部准备5.1.4.3 C：
4、 1、科室护理人员培训考核记录 2、护理人员知晓上述内容并落实护理常规. B、A：均为护理部准备5.1.4.4 C： 护理部准备B： 1、病区培训考核记录 2、护理人员知晓制度与规定。A： 科室落实规章制度 5.1.4.5 C： 1、病区专项考核登记 2、护理人员知晓相关制度B、A：均为护理部准备二、护理人力资源管理5.2.1.1 C： 1、病区考核记录。2、护理岗位工作标准B： 科室上报绩效考核结果 A： 护理部准备5.2.1.2. C： 病区护理人员培训考核记录B、A：均为护理部准备5.2.1.3 C： 护理人员知晓本岗位资质与履职要求B、A：均为护理部准备5.2.1.4属护理部准备5.2
5、.1.5 C： 护理部：1、医务人员职业安全防护制度（医务部、感染办、护理部联合) 2、医务人员职业暴露管理的有关规定 3、关于对本院职工医疗费用照顾的暂行规定科室准备：护士知晓上述规定内容B： 科室个人防护用品配置清单A： 护理部准备5.2.2.1 C： 病区护理人员排班、分工表。B： 1、病区护理人员排班表2、每位护理人员平均负责病人数8人，体现能级对应。A： 每位护理人员平均负责病人数6人，体现能级对应。5.2.2.2 C： 1、科室、护理部有护理人力资源调配制度科室准备：护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程。B、A：均为护理部准备5.2.3.1 C： 护理部：1、全
6、院护理人员配置与分析表。2、护理岗位说明书3、专业技术职务评审、聘任管理办法科室准备：科室人员知晓相关内容B、A：均为护理部准备5.2.3.2 C： 需弹性调配人员上报申请B： 病区排班表A： 属护理部准备5.2.4.1 C： 1、科室护理人员绩效考核方案。2、科室绩效方案征求意见记录。3、病区绩效分配明细表。B： 1、病区绩效分配明细表2、绩效考核结果与评优，晋升，薪酬挂钩A： 病区绩效分配明细表5.2.5.1 属护理部准备5.2.5.2 属护理部准备 三、临床护理质量管理与改进5.3.1.1 C： 1、落实规章制度2、科室对制度流程培训考试有记录3、护士知晓分级护理制度及内容4、护理级别标
7、识挂于床尾B： 病区分级护理专项检查记录A： 属护理部准备5.3.2.1 C： 熟悉掌握相关制度和实施方案B、A：均为护理部准备5.3.3.1 C： 1、科室专项考核、考试记录，体现持续改进2、落实相关人员知晓护理服务目标和内涵B： 1、科室根据各专业特点细化量化实现整体责任制的护理模式 2、科室根据专业特点制定分级护理标准 3、科室责任护理分配方案 4、优质护理满意度调查（患者） 5、科室绩效分配明细单A： 满意度调查结果汇总5.3.4.1 C： 1、制定整体护理计划单 2、实施包床到护，每名护士分管床位8位患者B： 1、填写患者整体护理计划单2、患者健康教育制度3、护士对分管病人全面了解4
8、、病区责任制整体护理的定期检查记录A： 健康教育材料 5.3.5.1 C： 1、危重症患者护理的培训和考核记录 2、危重症患者评估与护理记录单 3、有压疮危险评估表 4、有患者坠床、跌倒防范报告及伤情认定制度5、科室护理人员技术档案B： 1、重症医学科和急诊科对准入独立值班护士的培训计划及落实记录2、重症医学科对护理人员的培训计划和落实记录3、重症医学科专业护士准入名单A： 属护理部准备5.3.5.2 C： 科室有考核记录，有危重患者护理常规及技术规范、工作流程、应急预案。B： 属护理部准备A： 认真填写并上报各种表格3.7.1.1 C： 1、住院患者预防跌倒、坠床、烫伤温馨提示 2、病室温馨
9、提示（预防跌倒、坠床）、走廊有防滑宣传牌 3、病区对制度有培训考核记录、人员知晓 4、落实安全制度 5、随时上报，不隐匿事实B； 1、落实安全制度2、随时上报，不隐匿事实A： 属护理部准备3.7.2.1 C： 护理人员知晓制度内容B： 病区培训考核记录，人员知晓制度内容A ：属护理部准备5.3.6.1 C： 1、科室检查记录2、手术前健康教育记录、手术后健康教育记录B： 围手术期整体护理记录单A： 属护理部准备5.3.7.1 C： 护理部准备：1、医嘱制度 2、执行医嘱制度 3、查对制度4、执行医嘱工作流程5、执行口头医嘱工作流程6、治疗护理项目执行单（护士患者双签字）。7、科室有医嘱查对本。
10、8、给药制度。9、可疑药品不良反应与药害事件监测报告管理制度。科室准备：护理人员知晓并掌握上述制度与流程的内容。B： 执行口头医嘱工作流程A： 执行口头医嘱工作流程5.3.8.1 C： 护理部准备：1、安全输血制度 2、输血记录单3、输血技术操作标准4、患者发生输血反应防范与应急预案5、输血反应报告、处理制度及流程科室准备：护理人员知晓并掌握上述制度与流程的内容。B： 护理部准备：1、临床输血管理制度2、临床输血管理流程科室准备：护理人员知晓并掌握上述制度与流程的内容。 A： 属护理部准备5.3.9.1 C： 护理部准备：1、常用仪器、设备和抢救物品管理制度。2、急救车管理制度3、常用仪器、设
11、备操作流程科室准备：护理人员知晓使用制度与操作规程的主要内容。B： 1、科室对护理人员仪器操作培训考核记录。 2、科室有医疗设备故障应急预案。A： 科室仪器设备故障应急预案演练记录 5.3.10.1 C： 1、各病区有针对疾病的健康教育宣教材料，置于每个病人床尾 及病室宣传盒内。2、个性化健康教育讲解、心理疏导、出院指导（落实整体护理 计划单）。3、集体讲解（健康课堂、多媒体宣教、影视资料）。4、科室走廊壁挂文字宣传与图片、健康教育宣传卡片等。5、病区护理人员培训、考核记录，护理人员知晓主要内容。B： 1、科室健康教育材料。 2、科室护士为患者提供健康教育的方式有几种？有材料体现。3、科室健康
12、教育专项检查及持续改进记录（科室护理质控记录本）。A： 护士长督导检查记录5.3.12.1C： 护理部准备：1、护理文书书写基本标准2、护理文书质量考核标准科室准备：1、护理人员知晓并掌握以上内容。2、病区护理文书培训与考核记录B、A： 属护理部准备5.3.13.1 C： 护理部准备：1、护理查房制度2、护理病例讨论制度3、护理会诊制度 科室准备：科室人员知晓以上制度B： 科室护理查房、病例讨论、护理会诊记录A： 属护理部准备四、护理安全管理5.4.1.1 属护理部准备 5.4.2.1 C： 病区培训记录B： 科室及时上报不良事件A： 属护理部准备5431C： 1、科室有不良事件分析2、科室有
13、不良事件相关培训记录B： 科室有“不良事件案例成因”书面总结A： 属护理部准备5.4.5.1 C： 1、科室有护士理论及操作培训计划2、科室护理人员培训考核记录B： 护理人员熟练掌握并发症的预防与处理规范A： 属护理部准备5.4.6.1 C： 护理人员知晓B： 1、科室有锐器盒2、相关科室配备生物安全柜、手套、护目镜、隔离衣等五、特殊护理单元质量管理与监测5.5.1.1 C： 1、严格划分限制区（无菌区）、半限制区（清洁区）、非限制区（污染区），区间有明显标志。2、严格遵守三通道原则，手术间按无菌、非无菌、污染手术分室。 科室准备：医务人员知晓各区域功能并严格执行B： 1、手术室工作流程图2、护理部督导反馈表A： 属护理部准备5.5.1.2 C： 1、手术室护理人员培训计划及落实记录2、手术室考试记录（工作制度和岗位职责）护士知晓B： 手术室护士准入考试资料A： 属护理部准备5.5.1.3 C： 1、手术患者交接制度2、手术患者交接记录单3、送手术患者回病区流程4、手术安全核查制度5、手术安全核查记录表6、术中安全用药制度7、标本存放送检制度与标本存放送检流程、病理标本登记本8、麻醉药品、第一类精神药品管理制度9、精神药品管理制度10、毒麻药品管理登记本11、高危药品临床使用管理办法及登记本12、手
