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1、体外循环手册 第二章 体外循环灌注方法第一节 基本灌注技术一、常温体外循环（一）适应症用于少数简单心脏畸形矫正或冠状动脉搭桥手术，手术可在短时间完成。（二）方法1、体外循环中保持体温正常（因预充液的温度较低，体外循环转机后体温会下降，若要保持正常体温，需有复温装置）。2、高流量灌注（成人流量2.4L/min/m2，儿童流量3.2L/min/m2）。3、轻度血液稀释，血色素10g%。（三）注意事项1、全身常温 心肌保护采用心表及心腔局部深低温，阻断升主动脉后应特别注意心脏的低温保护，或常温持续停搏液灌注（具体见心肌保护）。2、保证平均动脉压（MAP）在正常围8.010.7kPa（6080mmHg
2、），保证脑等重要脏器的足够灌注。3、不足之处 高流量灌注使手术视野不清淅，高温炎性介质活动活跃，神经并发症较多。二、浅低温体外循环（一）适应症用于病情不重、心畸形不太复杂、心功能较好者，手术可在较短时间完成，如轻症房室间隔缺损修补术、单瓣置换术、冠状动脉搭桥术等。（二）方法1、体外循环中鼻咽温降至2830。2、较高流量灌注（成人流量2.02.4L/min/m2,儿童流量2.83.2L/min/m2）。3、中度血液稀释，血色素89g%。4、心肌保护方法 从升主动脉根部灌注含血或晶体含钾停跳液，每间隔30分钟灌注一次；心表及心腔冰盐水浸泡。阻断升主动脉期间要求心电图始终呈直线，心脏无电活动。（三）
3、注意事项1、注意控制降温速度，以免在停止降温后温度继续下降过多，给复温造成困难。2、提前将变温水箱升温，心操作近完成时开始复温，保证心脏复时复温至鼻咽温32，使心脏易于复跳。3、保证较高水平的平均动脉压（成人MAP6.6kpa(50mmHg)，儿童MAP5.3pkpa(40mmHg）。三、中低温体外循环（一）适应症用于病情严重、心畸形复杂、心功能差者，如重症单瓣置换术、双瓣置换术、二次瓣膜置换术、冠状动脉搭桥术、部分大血管手术等。（二）方法1、体外循环中鼻咽温降至25，肛温降至28。2、中等灌注流量（成人流量1.62.0L/min/m2，儿童流量2.42.8L/min/m2）。3、中度血液稀释
4、，血色素8g%。4、心肌保护方法同上。（三）注意事项1、对心功能差的病人采用冷的含血高钾停跳液灌注（钾离子浓度为20mmol/L），首次灌注量15ml/kg或酌情加量，有良好的心肌保护作用，可以显著地提高心脏的自动复跳率。2、冠状动脉搭桥术中除了单纯的顺行灌注停跳液的心肌保护方法，可以结合使用冠状静脉窦逆行灌注、血管桥灌注等多种心肌保护方法。3、对某些需要维持较高平均动脉压的病人，如冠状动脉搭桥术的病人，可适当地增加灌注流量，保证并行循环时心肌的足够灌注，亦有助于升主动脉阻断期间脑、肾脏等的灌注。四、深低温低流量体外循环（一）适应症用于病情严重、心畸形复杂、侧枝循环丰富、心手术时有大量回血者，
5、如紫绀型先天性心脏病矫治术、大的动脉导管未闭直视缝合术、部分大血管手术等。目的是减少心回血，减少血液有形成分的破坏，防止气栓的发生，同时避免重要脏器的缺血。（二）方法1、为使体表和脏降温均匀，麻醉诱导后可用变温毯进行体表降温（体温不宜过低，以免引起室颤），体外循环中鼻咽温降至20，肛温降至25。2、低流量灌注（流量30ml/kg），必要时可进行微流量灌注（流量510ml/kg），此时目的不是进行脏器灌注，而是防止气栓进入动脉系统。3、中度或中深度血液稀释，血色素7g%，心脏复阶段采用加库血、滤水、利尿等方法，将血色素提高至810g%。4、心肌保护方法同上。（三）注意事项1、复温中注意水温与血温
6、差小于10，预防由于大的温差而形成气栓；水温最高不能超过42，防止血液蛋白变性；复温速度不宜过快，避免氧债急剧上升造成严重的缺氧、酸中毒。2、深低温体外循环时机体的氧债大，复温中流量要充分，尽量使静脉氧饱和度（SvO2）在60以上，以还氧债。3、心手术期间，如处理动脉导管、动脉瘤时，为减少心回血、使手术野清晰，必要时可采用深低温微流量灌注（流量510ml/kg），让少量血液自心脏缺损或血管开口处缓缓溢出，既创造良好的手术条件，又避免空气进入动脉系统造成栓塞。五、深低温停循环体外循环（一）适应症用于婴幼儿心脏直视手术，使术中心无血无插管，便于手术操作，缩短体外循环时间；用于成人部分大血管手术和少
7、数操作非常困难的手术，可以保证无血的手术视野。（二）方法1、麻醉诱导后尽早头部放置冰袋，全身变温毯体表降温，但温度控制在32以上。2、一般是升主动脉、右房单根静脉插管。3、体外循环鼻咽温降至15，肛温降至20。4、停止循环时，先停止主动脉灌注，术者挤压患者腹部，静脉放血至氧合器，阻断腔静脉，拔除右房插管，进行心手术；开放氧合器自体循环，避免血栓形成；恢复循环时，先开放升主动脉，缓慢灌注血流，再开放静脉引流，逐渐提高灌注流量。5、中深度血液稀释，血色素67g%，复温后应用利尿、加库血、滤水等方法提高血色素至810g%。6、心肌保护方法基本同上，对婴幼儿可采用一次灌注冷停跳液的方法。（三）注意事项
8、1、保证预充液的晶胶比（0.40.6），婴幼儿患者更应保证胶体的补充。2、体外循环前从静脉给甲基强的松龙15mg/kg；恢复循环时给甲基强的松龙15mg/kg，甘露醇0.5g/kg；应用氟美松注意ACT时间缩短现象。3、停循环时间不超过45分钟，可减少神经系统并发症。4、主动脉瘤手术停循环时，必要时可采用头低位，防止气栓从开放的动脉系统进入脑部。5、恢复循环时用高流量灌注，SvO2上升60以后，进入复温状态，方法同深低温低流量。六、上下半身分别灌注体外循环（一）适应症用于主动脉弓降部瘤、主动脉弓中断、主动脉缩窄、极重症法乐式四联症患者。（二）方法1、上半身灌注可在升主动脉插管，头部灌注可在无名
9、动脉、颈总动脉插管，下半身灌注可在股动脉、髂动脉、降主动脉插管。2、上下半身灌注流量分配为1：2，但主要根据静脉血氧饱和度、上下肢血压来调整灌注流量，应分别有两个泵灌注来保证流量。3、心手术完成后，逐渐减少下半身灌注，过渡到完全升主动脉灌注。4、一般采用中度低温、中度血液稀释的方法。（三）注意事项1、若采用泵后型膜肺氧合，存在主分泵的问题，要求分泵流量始终小于主泵流量，否则将形成负压，造成气栓；若采用鼓泡肺氧合，两个泵分别独立灌注，则不存在该问题。2、经无名动脉、颈总动脉脑灌注时流量控制在1015ml/kg，既保证脑的供血，又不会造成脑的奢侈灌注，引起脑的并发症。七、部分体外循环（一）适应症用
10、于部分动脉导管未闭、主动脉瘤手术等，保持病人的心跳及体外循环并行；也用于各种与心跳并行的心室辅助过程。该方法可保证在出现大出血时或心功能差时维持和辅助循环；部分手术需要中断下半身循环，如降主动脉瘤、腹主动脉瘤手术，可采用部分体外循环方法，经股动脉灌注下半身，而上半身仍由心脏供血。（二）方法1、可选择升主动脉、降主动脉、股动脉插管灌注，静脉引流部位可选择腔静脉、股静脉、左房（即左心辅助）等。2、体温不宜低，保持35，以免引起心室纤颤。3、灌注量可根据平均动脉压（上下肢血压）、心排出量、静脉血氧饱和度等来调节。4、轻度血液稀释，血色素10g%。（三）注意事项1、并行循环时平均动脉压维持在8.010
11、.7kpa（6080mmHg），避免血压过低。2、从并行循环到心脏独立作功要缓慢过渡，以免心脏负担突然加重引起心力衰竭。3、控制静脉回流，维持一定前负荷，保证心脏收缩力和血流动力学的稳定。八、各种体外循环方法的综合应用（一）适应症根据病情和手术的要求、可能的设备条件以及体外循环技术来综合应用，用于较复杂的心脏手术。（二）方法1、术前制定周密的灌注计划，准备相应的设备。2、术中灵活运用不同的灌注方法，选择适当的体外循环方法是手术成功的重要保证之一，例如：采用并行循环、深低温停循环、头部灌注、上下半身分别灌注等多种体外循环方法，完成复杂的主动脉瘤手术。（三）注意事项1、运用各种不同的灌注方法时，应
12、遵守灌注原则，以免乱中出错。2、不同的体外循环方法的综合利用，目的是更好地维持循环、保证重要脏器的灌注，应避免弃简就繁。第二节 急症体外循环急症体外循环即在紧急情况下实施体外循环，替代患者的心肺功能，维持生命，为外科手术和科抢救创造条件，提供挽救生命的机会。一、急症体外循环的主要作用（一）减轻心脏负担或代替心肺的功能并行体外循环、心室辅助可减轻心脏的作功并进行有效气体交换。完全体外循环可代替心肺的功能，维持机体的循环。如对心脏术前或术后病情突然恶化、心功能衰竭者，可紧急建立体外循环，手术解除病因或行辅助循环，恢复心脏功能。（二）维持循环、保证脏器的有效灌注在大出血、严重缺氧、心跳骤停等情况下，
13、采用体外循环灌注全身、半身或某个脏器，维持机体的有效循环。例如在主动脉瘤破裂、主动脉食管瘘致大出血时，经股动脉插管体外循环灌注，可以降低脏器的缺血程度，为手术修补提供充足的时间。（三）控制出血、回收失血、避免大量血液丢失对难以控制的大出血，采用体外循环手术，必要时可阻断主要血管控制出血。经肝素化的失血可回收至储血室重新参予循环，避免大量血液丢失和输注大量异体血。体外循环为在一般手术条件下难以存活的病人创造了新生的条件。如对主动脉瘤破裂大出血的患者，在体外循环支持下，阻断主动脉进行止血，修复破裂处，大量失血也可吸引至回流室，直接或经超滤、洗血球机处理后回输给病人。（四）迅速供氧、缓解机体的缺氧利
14、用体外循环体外氧合血液、排出CO2的功能，缓解因气道梗阻或急性呼吸衰竭所致的缺氧及CO2潴留。例如对气管或纵隔肿物压迫气道、气管外伤者，可先行体外循环缓解缺氧，再行气道修复、建立气道插管、恢复呼吸；对急性呼吸衰竭者可采用体外膜肺氧合（ECMO），等待呼吸功能恢复。（五）血液稀释、纠正水盐电解质紊乱、恢复正常代体外循环的血液稀释可改善微循环的灌注，随时调节血液的酸碱平衡、电解质平衡，排出体的有害物质，减轻肾脏负担，恢复环境的稳态。例如对中毒的病人，通过体外循环进行呼吸循环支持的同时，适宜的血液稀释可有效地降低体毒物的浓度，并利用换血、利尿等方法可尽快排出体毒物，提高抢救的成功率。（六）根据需要控
15、制体温根据不同的病情，通过体外循环降温、保温、复温的作用，起到降低组织代或恢复机体功能的作用。例如对于被冰冻、水淹而体温骤降的病人，体外循环的特殊功效是可以恢复病人的体温。二、急症体外循环的适应症和禁忌症（一）急症体外循环的适应症1、心脏术前或术后病情恶化、心功能衰竭。1）、急性心肌梗塞、巨大室壁瘤合并心源性休克。2）、心脏肿瘤堵塞瓣口。3）、心脏血栓脱落。4）、主动脉窦瘤破裂。5）、主动脉瘤、假性动脉瘤破裂。6）、严重二尖瓣狭窄者致急性心功能衰竭。7）、心脏术后心功能不全、出血、畸形矫治不满意。8）、换瓣术后瓣失灵、瓣周漏等。9）、诊断或介入治疗意外，如心导管检查导管卡在肺动脉、心导管堵塞治疗动脉导管未闭失败、PTCA后室颤等。2、非体外循环手术致心脏、大血管损伤。1）、动脉导管未闭结扎术致导管破裂出血。2）、二尖瓣闭式扩术致左房后壁损伤出血。3）、胸部再次手术分离粘连致大出血。3、胸部外伤致大出血、心跳停止。1）、心脏破裂。2）、主动脉破裂。3）、主动脉食管瘘。4、极度缺氧、急性呼吸功能衰竭。1）、气管外伤。2）、
