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1、附件 2：医疗机构依法执业综合检查表医疗机构名称：序号项目重 点 检 查 内 容检查结果1卫生监督管理医疗机构简况，医疗机构卫生技术人员情况，医疗机构卫生技术人员变更情况，医疗机构执业许可证、母婴保健技术服务执业许可证、放射诊疗许可证副本复印件，医疗机构执业许可证变更记录、校验记录，医疗机构自查表、整改情况，医疗机构监督检查记录（监档案督检查反馈意见、卫生监督意见书、整改报告等），医疗机构行政处罚记录（行政处罚决定书），医疗机构不良记分记录（不良记分通知书）等2机构管理医疗机构执业许可证、母婴保健技术服务许可证、放射诊疗许可证是否按期效验； 是否将医疗机构执业许可证、诊疗科目、诊疗时间、收费标
2、准悬挂于明显处所；是否有出 卖、转让、出借执业许可证；是否存在出租承包科室行为；医疗机构实际开展科目是否与执业 许可证登记项目一致（正副本）；医疗延伸点（站）是否规范设置（查看分院区、门诊部、诊所等医疗延伸点医疗机构执业许可证办理或变更情况）。开展健康体检、血液透析、戒毒放射诊疗许可证正在审验11医疗服务、医疗美容、计划生育技术服务项目、人类辅助生殖技术、器官移植、人类精子库、无临床基因扩增检验项目、婚前医学检查、二或三类医疗技术等是否进行登记或备案，开展限制临床应用的医疗技术（2015 版）是否经审批并在副本备注栏注明。3人员管理医、护、技等人员资质是否合法有效，是否存在使用非卫生技术人员从
3、事医疗卫生技术工作； 护士的配备数量是否低于国务院卫生主管部门规定的护士配备标准；医师外出会诊管理是否规范。 无4麻醉和精神药品是否取得麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡；是否建立麻醉、精神药品管理组织及规章制符合要求度，指定专职人员负责；是否设立专库或者专柜储存、设有防盗设施或安装报警装置、使用保险柜、实行双人双锁管理；是否配备专人负责管理工作；建立麻醉药品和第一类精神药品储存管理专用帐册、进行逐笔记录、实行入库双人验收、实行出库双人复核、麻醉药品和第一类精神药品专用账册的保存期限自药品有效期期满之日起不少于 5 年。5病历管理是否建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负
4、责本机构病历和病案 的保存与管理工作；病历书写和修改是否规范；住院病历、手术同意书内容是否齐全；病历记录完成时间是否符合要求。符合要求6处方管理处方的开据、书写、调剂、保存与销毁是否符合规定；执业医师取得麻醉药品和第一类精神药 品的处方资格后，是否依据条例规定开具麻醉药品和第一类精神药品处方；医师是否在注册的 医疗机构签名留样或者专用签章备案后开具处方；进修医师开据处方是否是由接收进修的医疗机构对其进行认定后授予相应的处方权。符合要求7医疗技术临床应检查临床开展第二、三类医疗技术的项目，开展限制临床应用的医疗技术（2015 版）在列 未开展限制性医疗技术医疗技术临床应用是否进行备案管理，是否符
5、合相应医疗技术管理规范要求；开展技术的医疗机构条件、人员配备、场所及设备要求、医学文书、耗材监管等方面是否符合规范。检查开展造血干细胞（包括脐带血造血干细胞）移植治疗血液系统疾病技术、质子或重离子加速器放射用管理治疗技术、放射性粒子植入治疗技术（包括口腔颌面部恶性肿瘤放射性粒子植入治疗技术）、肿瘤深部热疗和全身热疗技术、肿瘤消融治疗技术、心室辅助装置应用技术、颅颌面畸形颅面外科矫治术、口腔颌面部肿瘤颅颌联合根治术、人工智能辅助诊断和治疗技术、同种异体组织移植治疗技术等是否符合规范。8医疗广告医疗机构发布户外医疗广告应是否取得医疗广告审查证明。 未发布广告9血液安全是否设立独立的输血科（血库）；
6、储血冰箱、试剂和标本冰箱是否专用，是否分型存放 A、B、 O、AB 血型，将全血、血液成分分别存储专用冰箱不同层或不同专用冰箱；是否有超温报警装 置，储血冰箱温度是否至少每 4 小时监控记录一次；干细胞临床研究与运用是否符合规范。在岗工作人员职称证、毕业证。是否存在自采自供。 现用现领10医疗事故统计校验期之后本单位医疗事故处理情况。医疗机构负责人：沈正钦监督员：王顺龙检查日期：二一六年六月二日 附件 3：放射诊疗机构现场检查表医疗机构名称 襄阳新华医院 负责人 沈正钦 地址 襄阳市人民西路58号 邮编 441003 防护管理部门联系人及电话放射诊疗许可证号：（襄阳）卫放证字2012第003
7、号发证日期：2012年2月1日已校验未校验（正在校验）许可项目：放射治疗核医学介入放射X 射线诊断请医院交加盖有公章的放射诊疗可证副本复印件一份医疗机构类别三级医院二级医院一级医院其他放射诊疗 建设项目拟建 项目拟建（已委托预评或已预评未开建）项目：有无；数量个项目名称：工程地址：在建 项目有 无；数量个性质：新建 改建 扩建 工程地址：项目名称：设备情况（名称、厂家、型号、参数）：预评报告：有无报告编制单位：预评报告批复：有无批复机关及文号：本年 度 验收 项 目完工项目：有无数量个 控评报告：有无报告编制单位： 竣工验收批复：有无验收机关及批复文号：设备情况（名称、厂家、型号、参数）：放射
8、工作 人员培训工作人员数3应培训人数3持证人数3实培训人数316放射工作 人员体检应体检人数3实体检人数3检出 疑似 放 射病人数检出职业禁忌或健康损害人数调离人数应急体检人数个人剂量 监测应监测人数3建立个人剂量监测档案数实监测人数3外照射年剂量可能5mSv 人数及处理情况 人 已处理未处理防护性能 检测应检测场所数实检测场所数应检测设备数实检测设备数放 射 治 疗1钴 60 机台；后装治疗机台；头部伽玛刀台；体部伽玛刀台； 加速器台；X 刀台；调强适形加速器台； 其他放射治疗装置共台，名称及数量 超许可范围： 无有（共台，名称：）2放疗剂量仪：有无；是否检定：是否 剂量扫描装置配置： 有无
9、；放射治疗计划系统： 有无；模拟定位机台，CT 模拟定位机台3多重安全联锁系统： 有 无；剂量监测系统： 有 无； 影像监控： 有 无；对讲装置： 有 无； 固定式剂量报警仪： 有 无；个人剂量报警仪： 有 无4工作场所电离辐射警告标志：有无； 工作状态指示灯：有无年度场所检测报告：有 无（场所名称：）年度性能检测报告：有 无（设备名称：）核 医 学5PET/CT（PET）台；SPECT台；相机台；回旋加速器台；125I 粒子 植入： 有无；131I 核医学治疗：有无；超许可范围：无有（共台，名称：）6设有专门的放射性同位素分装场所：有无、注射场所：有无、储存场所：有无 放射性废物屏蔽设备：有
10、无及存放场所： 有无 活度计：有无放射性表面污染监测仪：有无7工作场所电离辐射警告标志：有 无 工作状态指示灯：有无8年度场所检测报告：有 无（场所名称：）年度性能检测报告：有 无（设备名称：）介 入 放 射 学9800mA 以上 DSA台；其它 X 射线机（中、小 C 等）台超许可范围： 无有（共台，名称：）10工作场所电离辐射警告标志：有 无 工作状态指示灯：有无11年度场所检测报告：有 无（场所名称：）年度性能检测报告：有 无（设备名称：）12工作人员 防护用品铅橡胶围裙、铅橡胶颈套、铅橡胶帽子、铅防护眼镜选配： 铅橡胶手套辅助防护设施：铅悬挂防护屏、铅防护吊帘、 床侧防护帘、床侧防护屏
11、选配：移动铅防护屏风13患者和受 检者防护用品铅橡胶性腺防护围裙或方巾、铅橡胶颈套、 铅橡胶帽子、阴影屏蔽器具X射 线 影 像 诊 断14CT1台DR1台CR台荧光屏透视机1台DSA台 X 射线摄影机台影像增强器透视机台胃肠造影 X 线机台 乳腺屏片摄影机台乳腺 CR台乳腺 DR台牙片机1台口腔全景机台口腔 CT台 骨密度台骨科用小 C 臂台碎石机1台移动 X 射线机台；车载 X 线机台共台超许可范围： 无有（共台，名称：）15工作场所电离辐射警告标志：有 无（场所名称：机房门上）工作状态指示灯：有无（场所名称：机房门上方）16辐射危害告知方式： 公告告知书面告知口头告知未告知17年度场所检测报告：有 无（场所名称：）年度性能检测报告：有 无（设备名称：）18同室 操作 时 工作人 是否按照以下标准配备
