《医院感染核心制度-》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医院感染核心制度-（17页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、医院感染管理核心制度医院感染管理组织建设及责任制度医院感染培训制度重点部门和重点部位医院感染预防与控制管理医院感染病例监测、报告与控制制度医院感染暴发及医院感染突发事件的监测、上报和控制制度抗菌药物临床应用管理制度环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量持续改进制度消毒隔离制度消毒药械管理制度一次性使用无菌医疗用品管理制度手卫生管理制度无菌技术操作规范医疗废物管理制度医务人员职业卫生防护制度医院感染质量控制与考评制度多重耐药菌医院感染预防与控制制度心血管内科医院感染组织建设及责任制一、心内科医院感染管理小组组 长： 副 组 长： 监控医生： 监控护士： 二、科室医院感染管理小组职责 1. 监督检查本
2、科室院感管理的各项工作，降低本科室院感发病率； 2. 督促本科室医护人员对院感散发性病例、传染病防治法按要求登记及报告；3. 发生流行、爆发病例时，立即按要求向医院感染管理科报告。 4. 督促本科室医护人员对疑似或确诊医院感染病例留取临床标本，及时送病原学和药敏试验。 5. 监督检查本科室抗菌药物使用情况。 6. 组织和参加医院感染的培训。 7.监督执行无菌操作技术、消毒隔离制度。 三、科室院感管理监控员职责 1. 在医务处和医院感染管理科的指导下，做好本科院感的监控工作，积极向院感科，护理部提出关于消毒灭菌、控制院内感染的合理化建议；2. 负责对本科医务人员（包括护士、清洁工）进行有关控制医
3、院内感染的教育工作；3. 督促检查本科室工作人员，认真执行消毒、灭菌、无菌操作和隔离技术等规章制度的落实； 4. 及时发现患者中发生的医院感染，积极协助并督促主管医师留取标本，使院内感染病例的病原送检率必须达100%，减少迟报，杜绝漏报； 5. 协助院感科人员对本科高危、重点检测区进行空气培养；6. 定期协助院感科人员对本科的医生护士，清洁员进行手指培养和物体表面的监测；定期对工作人员的手（按总人数不少于50%）采样检查一次。7. 定期对本科科室使用的消毒液、紫外线灯管使用情况进行检查；心血管内科医院感染知识培训制度1. 积极参加医院感染管理科组织的各种院感染知识和制度的培训；2. 参加医院感
4、染管理科组织的院感相关知识考试，考试成绩与科室年度考核挂钩；3. 组织科内有关手卫生、无菌技术操作规范、医院感染制度、抗菌药物应用及管理制度等知识的培训；4. 对新上岗人员及轮转进修实习人员进行医院感染知识培训。5. 依照有关规定，科室工作人员每年接受培训不少于6学时。重点部门和重点部位医院感染预防与控制管理制度1. 监测重点环节、重点人群与高危因素是规避医院感染爆发风险的重要内容；2. 本科室重点环节：感 染 源：多重耐药患者，反复呼吸道、消化道、泌尿道感染的患者，感染途径：接触，空气、飞沫等易感人群：高龄患者（年龄大于75岁），昏迷患者，长期卧床患者，多器官衰竭、免疫力低下患者，中重度心衰
5、患者，急性心肌梗死患者，糖尿病患者，营养不良患者，大量应用抗生素患者以及永久/临时起搏器植入患者，冠脉介入手术患者，体内/静脉置管（如导尿管等）患者等。2. 本科室重点人群：同易感人群。3. 本科室高危因素：、高危因素控制要点（重点环节）永久/临时起搏器植入术前室内严格消毒；术中严格无菌技术操作；术后保持切口干燥，换药执行无菌原则，必要时预防使用抗生素（使用时间小于3-5天）。冠脉介入手术术前室内严格消毒；术中严格无菌技术操作；术后保持穿刺点干燥。手卫生手卫生依从性；手卫生方法；手卫生设施；干手设施医务人员防护着装符合要求；严格执行标准预防多重耐药菌患者隔离病房（病区）；环境严格消毒，清洁用品
6、消毒处理；耐药菌患者床单元处置留置尿管尿液引流系统完整；尿袋位置适当；会阴部清洁护理中心静脉导管操作者术前、术中无菌操作；术后导管护理。心血管内科医院感染病例监测、报告及控制制度1.本科医院感染病例实行监测、登记、报告等相关制度，并建立相关档案、记录和登记本；2.对所有住院病人进行医院感染监测，为医院感染控制工作提供科学依据；3.医院感染病例由经治医师进行初步诊断，并及时进行病原微生物检测，检测率100%；4. 医院感染病例明确诊断后，经治医师应及时向本科医院感染管理小组报告，并于填写“医院感染病例报告卡”（24小时内），报告医院感染管理科，及时书写病程记录和填写登记本，同时在病历感染调查表相
7、应位置填写医院感染疾病名称；5.对疑似医院感染的病例，应经治疗小组作进一步的讨论、分析及检查，并作好讨论记录，讨论后能确定诊断的按本制度第4条的规定进行报告。讨论尚不能确定的，经本科医院感染管理小组上报医院感染管理委员会，由委员会组织有关专家研究、分析、确定；6.科室医院感染管理小组在医院感染管理科的指导下，定期对医院感染发生状况进行调查、统计，分析，并针对导致医院感染的危险因素，实施预防与控制措施；7.发现以下情形时，应当于12 小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。 5例以上疑似医院感染暴发； 3例以上医院感染暴发。8.发生以下情形时，应当按照要求，在2小
8、时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。10 例以上的医院感染暴发；发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。医院感染突发暴发及医院感染突发事件监测、上报和控制制度1.积极配合医院感染突发事件处理领导小组、医院感染管理科布置的各项工作；2.科室一旦出现医院感染流行或暴发趋势或污染源泄露等紧急情况时，应立即报告医院感染管理科；3.配合医院感染管理科进行感染因素，对感染病人及周围人群进行流行病学调查；4.配合感染科查找感染源，对感染病人、感染环境及物品、密切接触者、可疑传染源、医务人员及陪护人员等进行病原学检查。5.配合感染科
9、制定和组织落实有关的控制措施：包括对病人的积极治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离病人甚至暂停接收病人；4.护理组负责组织感染源的隔离与污染物等用品的消毒处理工作，并配合医院对医疗废物的消毒与处理等工作；6.经调查医院感染属于法定传染病的，应当按照中华人民共和国传染病防治法和国家突发公共卫生事件应急预案的规定进行报告和处理。7.发现以下情形时，应当于12 小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。5例以上疑似医院感染暴发；3例以上医院感染暴发。8.发生以下情形时，应当按照要求，在2小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。10例以上的
10、医院感染暴发；发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。抗菌药物合理使用管理制度1.认真贯彻落实抗菌药物临床应用指导原则，严格遵守抗菌药物使用分级管理制度；2.抗菌药物用于细菌、衣原体、支原体、立克次体、真菌等所致的感染性疾病，非上述感染原则上不用抗菌药物；3.严格掌握抗菌素药物的适应症、毒副反应和用药剂量，制定个体化方案，做好肝、肾功能等监测；4.力争在使用抗菌药物治疗前，送检病原学检查及药敏试验，指导用药；5.抗菌药物的更换：一般感染患者用药72小时，重症感染48小时后，可根据临床反应或临床微生物检查结果，决定是否更换所用抗菌药物；6.抗菌药物的疗
11、程：一般感染待症状、体征及实验室检查明显好转或恢复正常后再继续用药2-3天，特殊感染按特定疗程执行；7.避免皮肤粘膜局部用药，以防耐药菌株产生；8.本科预防用药适用于起搏器植入患者，在麻醉开始时30分钟内使用，疗程3-5天；9.严格掌握联合用药的原则和指征；10.加强对抗菌药物使用中的不良反应监测，并及时修正。环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量持续改进制度主要工作是配合院感管理科对环境卫生学以及消毒、灭菌效果的检测工作。消毒隔离制度我科病房，CCU应保持每日上下午通风1-2次，每次20-30分钟，不易开窗通风的应使用空气消毒剂（我科暂无）；病房门窗保持无尘、清洁，任何区域出现血液或体液污染时，
12、即刻使用消毒液擦拭；不同区域、病室抹布应分开使用，分类放置，病区地面，房间每天均需清洁；怀疑有医院感染爆发或耐药菌流行时，应使用500/ml含氯消毒剂消毒擦拭，每日2次；医疗器械每天擦拭，仪器（如除颤仪）按钮、操作面板每天应用75%酒精擦拭一次；患者出院、转科、转院、死亡离开后，对所使用过的床单元应用250/ml氯消毒剂消毒擦拭消毒，必要时紫外线消毒；医护办公用品（电话、电脑等设施每周使用75%酒精擦拭消毒）、家具等应使用250/ml含氯消毒剂消毒擦拭，一床一巾。消毒顺序：先清洁区，后污染区。我科目前可采取的隔离措施：接触隔离，如若需空气、飞沫隔离，及时予院感科沟通，尽可能转入感染科病房。消毒
13、剂、消毒器械管理制度1.科室消毒剂，应定点、归类存放，并注明开启日期、失效日期和有效期等。2.使用时应准确掌握消毒剂和消毒器械的使用范围、方法、注意事项。多重耐药菌医院感染预防与控制措施由科医院感染管理小组负责病区内的多重耐药菌感染患者隔离措施的落实情况，做到正确隔离、限制出入、标识清楚、注重防护、清洁消毒、处置废物等环节。1.在接到微生物室电话报告的多重耐药菌病例后，应及时在“临床科室耐药菌病例登记本”上记录。2.加强医务人员手卫生。严格执行医务人员手卫生规范，医务人员在直接接触患者前后、进行无菌技术操作和侵入性操作前，接触患者使用的物品或处理其分泌物、排泄物后，必须洗手或使用速干手消毒剂进
14、行手消毒。3.在标准预防的基础上，严格实施隔离措施，预防多重耐药菌传播。尽量选择单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或定植患者安置在同一房间。隔离房间和病人病历应当有隔离标识（蓝色），在患者的医嘱中也注明接触隔离，提高医务人员的警惕性。4.与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品如听诊器、血压计、体温表、输液架等要专人专用，并及时消毒处理。轮椅、担架、床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。5.加强多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗环境的清洁、消毒工作。6.严格执行无菌技术操作和标准操作规程，避免污染，有效预防多重耐药菌感染。 医务人员对多重耐药菌感染或定植患
15、者实施诊疗护理操作应安排在最后进行。7、严格执行抗菌药物临床使用的基本原则，切实落实抗菌药物的分级管理，严格执行围术期抗菌药物预防性使用的相关规定，避免因抗菌药物使用不当导致细菌耐药的发生。8.患者隔离期间要定期监测多重耐药菌感染情况，直至临床感染症状好转或治愈方可解除隔离。9.每日要对多重耐药菌患者进行交班，并在科室交班报告本上体现。10.转科的多重耐药菌患者，科室间要做好交接工作。一次性使用无菌医疗用品管理制度1.科室院感管理小组对全科一次性使用医疗用品进行监督管理；2.科室所用一次性使用医疗用品必须统一从本院物资中心领取，任何人不得自行购入；3.领取的一次性使用医疗用品，要注意物品的生产日期、消毒或灭
