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1、心肺复苏,西安交通大学医学院第二附属医院急诊科 王小闯,1,讲者简介,王小闯 医学博士 教授 主任医师 西安交大二院 急诊科 副主任 西安市重症医学分会主任委员 西安市急诊医学分会副主任委员 陕西省急诊医学分会常委 陕西省院前急救分会常委 陕西省健康教育促进协会理事 陕西省医疗事故鉴定委员会委员 美国AHA/ACC BLS/ACLS PROVIDER 中国灾害防御协会救援医学会全国理事 研究方向 心肺复苏、危重症、中毒,2,心肺复苏的相关概念 心肺复苏术的发展史 基本生命支持 高级生命支持 综合的复苏后治疗 相关问题的探讨 观看视频,内容提要,3,心脏骤停-心肺复苏生存链,心脏骤停是指心脏突然
2、停跳，心电图表现为：VF /VT PEA Asystole 心肺复苏是指是针对心跳、呼吸停止所采取的急救技术和方法 生存链是指心肺复苏的五个紧密相连的急救环节,相关概念,4,心肺复苏发展史,5,现代心肺复苏技术核心环节的形成： 胸外按压：60年 William B. Kouwenhoven 人工呼吸：58年 Peter Safar 电除颤： 56年 Paul M. Zoll,现代心肺复苏发展与完善,6,指南的制定与更新 1966年第一届CPR会议 1973年第二届CPR国家会议 1979年第三届CPR国家会议 1983年第一届儿科复苏会议 1985年第四届国家CPR和ECC会议 1992年第五
3、届国家CPR和ECC会议 2000年第一届国际CPR和ECC会议 2005年AHA心肺复苏及心血管急救指南 2010年AHA心肺复苏及心血管急救指南,现代心肺复苏发展与完善,7,现代心肺复苏的基石-基本生命支持,人工呼吸,胸外按压,电除颤,Zoll,BLS包括立即识别心脏骤停并启动急救系统，尽早胸外按压人工呼吸并强调高质量心肺复苏，针对室颤迅速除颤,8,2010年心肺复苏及心血管急救指南,成人基本生命支持,9,成人基本生命支持,识别心脏骤停并启动急救系统 尽早胸外按压人工呼吸并强调高质量心肺复苏 针对室颤迅速除颤,成人基本生命支持,10,识别心脏骤停,没有反应： 呼之不应，摇之不动 没有呼吸：
4、呼吸停止或呈叹息样抽泣样呼吸 （通过判断）,成人基本生命支持,11,启动急救系统,单人 先呼救后急救 例外：儿童、窒息、溺水 双人及多人 一人呼救 其他人急救 呼救时注意 地点 人数 带除颤仪 留联系方式 确认对方清楚无误后挂电话 不同场合 不同急救系统,成人基本生命支持,12,胸外按压,部位 双乳头连线的中点 深度 5cm以上 频率 100bpm以上（100-120bpm） 按压与放松 1:1 按压与呼吸 成人 30:2 儿童 单人30:2 双人15:2,成人基本生命支持,13,胸外按压,姿势,频率：100次/分以上 深度：5cm以上,位置：双乳头连线中点,成人基本生命支持,14,人工呼吸,
5、要开放气道,用仰头抬颏法,开放气道，清理可见异物或分泌物 口对人工呼吸 潮气量500-600ml 吹起1秒，呼气1秒,成人基本生命支持,15,人工呼吸,每次吹1秒钟，500-600ml气或6-8ml/kg或产生可见的胸廓起伏,口对口人工呼吸,口对口鼻人工呼吸,成人基本生命支持,16,胸外按压与人工呼吸的配合,同步指的是按压与呼吸交替进行 30：2 5组或2分钟为一个周期 终止操作： 自主循环与呼吸恢复 有人来接替 至少30分钟,成人基本生命支持,17,心肺复苏质量要高,按压频率要在100次/分以上 按压深度要在5cm以上 每次按压后要让胸廓弹回来 尽量减少按压的中断 不要过度通气,成人基本生命
6、支持,18,儿童异物阻塞的急救,成人基本生命支持,19,成人异物阻塞的急救,成人基本生命支持,20,除颤 先除颤还是先CPR 除颤能量： 单相电一次360J 双相方波120J，双相截断指数波150-200J 或者根据厂家的建议 除颤后先作五组CPR再检查循环及呼吸 儿童除颤首次是2J/kg，再次除颤4J/kg（单双相电均如此）,成人基本生命支持,21,早期除颤的重要性,每延迟1分钟，成功率下降7% -10%,成人基本生命支持,22,室颤与时间重要性,室颤发作5分钟内 除颤容易,室颤发作5分钟后 除颤困难,成人基本生命支持,23,除颤、CPR、时间,室颤 5 分钟,CPR 3 分钟,CPR 5
7、分钟,成人基本生命支持,24,除颤、CPR、时间,响应时间 5分钟: 首先做CPR (3 分钟) : 22 % (14 /40) 首先进行除颤: 4 % ( 2/41) OR 7,42 (IC 95% 1,61-34,3) p=0,006 Wik L, et al. JAMA 2003; 289:1389-95,成人基本生命支持,25,有关除颤的结论,要求院内初次除颤3分钟内完成 再次除颤要在完成2分钟CPR以后进行 尽量缩短末次按压与除颤的时间间隔 除颤完成后立即CPR2分钟再除颤 除颤成功的标志是室颤消失5秒钟以上 不主张盲目除颤 不主张胸前叩击复律,成人基本生命支持,26,27,儿童基本
8、生命支持,婴儿： 1岁 儿童：1岁至青春期 按压深度：婴儿4cm 儿童5cm 有循环：呼吸20次/分 心率60bpm 要按压,婴儿的胸外按压与简易呼吸器呼吸,28,儿童基本生命支持,29,新生儿基本生命支持,基本生命支持是关键但还不够,心脏骤停5分钟内给予及时BLS，ROSC恢复率45-79% 院内心脏骤停的存活率10%左右，院外不足1% 原因？ 1.心跳、呼吸停止的时间过长 2.长时间的低组织灌注，缺血及缺血再灌注损伤 3.ROSC后心律失常、低血压 4.ROSC后内环境的紊乱：高热、高血糖、水电解质酸碱平衡紊乱 5.ROSC后脏器功能损伤：昏迷、肾、肝损伤、ARDS、复苏后综合症 6）引起
9、心脏骤停的病因尚未纠正 ,高级生命支持,30,高级心血管生命支持的主要内容,治疗心脏骤停 立即识别和启动急救反应系统、早期CPR、快速电除颤 药物治疗以进一步提高ROSC 高级气道管理和生理参数监测 预防心脏骤停 ACLS措施包括气道管理通气支持 治疗缓慢型心律失常和快速型心律失常 综合的心脏骤停后治疗,高级生命支持,31,高级心血管生命支持的核心技术,高质量的CPR 呼吸管理与氧疗 液体通路与药物治疗 稳定血流动力状态与内环境稳定,32,高级生命支持,高质量的CPR对操作者的要求,尽量减少胸外按压的中断 按压的频率要在100-120BPM 按压的深度5cm 按压后要让胸廓完全弹回来 避免过度
10、通气 呼吸时产生最小的胸廓起伏 每分钟呼吸频率12BPM,高质量的CPR要达到的监测指标,CCF 80% CPP 20mmHg DBP 25mmHg PETco2 20 mm Hg SaO2 35 mm Hg,33,高质量的CPR是高级生命支持的基础,高级生命支持,人工气道,人工气道的种类 1）球囊面罩（简易呼吸器） 2）声门上气道包括 喉罩（LMA）、 食管-气管导管（Combitube，联合导管） 喉管(Laryngeal Tube或 King LT) 3）气管插管,高级生命支持,34,喉管,喉罩,喉罩,气管插管,球囊面罩,球囊面罩,高级生命支持,35,气管插管,1、气管插管的优点 1）保
11、证气道专用 2）可以吸除气道内分泌物 3）可以输入高浓度的氧气 4）可作为一些药物的备用给药途径 5）便于调节潮气量和使用气囊保护防止误吸。 2、气管插管的缺点 延长胸外按压停止的时间，导管误插或移位导致灾难性后果 3、和球囊面罩通气相比不提高ROSC，但便于气道管理,高级生命支持,36,建立人工气道时如何减少胸外按压的中断,尽量减少按压中断的次数和时间，中断时间不超过10秒 放置声门上气道时不要中断 插管前不要中断 插管中须看清声带时，中断10 秒以下。 气管导管通过声带后，立即继续按压。 如果首次插管不成功，应早考虑声门上气道或更换操作者,37,高级生命支持,如何早期发现和处理插管误插及插
12、管移位,38,高级生命支持,合理的氧疗与通气,氧疗 ROSC前， FiO2 100%可能有益，但询证医学证据不足临床上经验性应用的目的是SaO2达到最大化 ROSC后用尽可能低的FiO2达到SaO2不低于94% 长时间吸入高浓度氧气会引起氧中毒及肺损伤,39,高级生命支持,过度通气不仅没用必要而且有害,过度通气没有必要 CA最初几分钟，组织主要是缺血，血液氧还 够用几分钟 心肺复苏时，肺循环的血流较正常时低 过度通气有害 过度通气胸内压升高，回心血量减少 过度通气，脑血流减少脑损害加重 过度通气产生的呼吸性碱中毒不利于组织氧利用,40,高级生命支持,如何做到合理的通气？,ROSC前，未建立人工
13、气道时，30:2；建立人工气道后：8-10次/分 ROSC后，建立人工气道后呼吸：10-12次/分 每次潮气量500-600ml，产生最小可见的胸廓起伏，避免过度通气 对于CA前已经存在缺氧或窒息者，最初的通气也非常重要 最初几分钟通气时，简易呼吸器优于气管插管，几分钟后气管插管更优,41,高级生命支持,建立液体通路,静脉途径 选上肢外周静脉，注射后推注20ml液体 建立外周静脉不应中断CPR 经气管途径 适用于已经插管，静脉通路难于建立者 用量是经静脉给药剂量的22.5倍 用510ml注射用水或生理盐水稀释后注入 碳酸氢钠不能气管内给药 经骨髓途径 适用于无法建立静脉者 复苏药物均可经骨髓腔
14、给药包括血及血浆 中心静脉通路 只在特殊情况下使用,42,高级生命支持,复苏时的药物应用,促进自主循环恢复 肾上腺素、血管加压素 纠正低血压休克 去甲肾上腺素、血管加压素、多巴胺、肾上腺素 纠正缓慢性心律失常 阿托品、多巴胺、肾上腺素 纠正快速心律失常的 胺碘酮、利多卡因、硫酸镁 纠正酸中毒的 碳酸氢钠,43,高级生命支持,促进自主循环恢复的药物,肾上腺素(epinephrine) 主要作用是激动受体，提高复苏过程中心脏和脑的灌注压 -肾上腺素能兴奋增加心肌做功，减少心内膜下心肌的灌注 静脉或骨髓腔内注射：l mg/3-5min 气管内给药：2-2.5mg/3-5min ，加生理盐水5-10m
15、l 高剂量肾上腺素增加ROSC，抢救成功率不增加 高剂量可用于-受体阻滞剂或钙通道阻滞剂过量 高剂量也可在有血流动力学监测如DBP或CPP指导下应用,44,高级生命支持,促进自主循环恢复的药物,血管加压素（vasopressin） 血管加压素与肾上腺素合用能提高ROSC 血管加压素可以与第一剂或第二剂肾上腺素合用 血管加压素的剂量是40IU 血管加压素有较长的半衰期，不重复给药,45,高级生命支持,促进自主循环恢复的药物,阿托品(atropine) 只用于机磷中毒等引起的CA 对无脉性心电活动（PEA）/心搏停止无治疗价值 可用于ROSC后缓慢性心律失常0.5-1mg/3-5min，总量不超过3mg,46,高级生命支持,关于碳酸氢钠,常规应用不合理 碳酸氢钠通过降低全身血管阻力降低CPP 引起细胞外碱中毒，血红蛋白氧离曲线左移，抑制氧释放 产生高钠血症，引起高渗血症 产生过多的CO2，扩散入心肌和脑细胞，引起细胞内酸中毒 抑制儿茶酚胺的活性。 下面情况可以用 CA前存在代谢性酸中毒 高钾血症 三环类抗抑郁药过量 长时间心肺复苏的患者 用法和用量 起始剂量为1mEq/kg，再次应用参考血气分析,47,高级生命支持,生理参数的监测有利于达到高质量的CPR,难以实现ROSC PETCO2 80% CPP 20mmHg D
