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1、第三十八章,肝疾病,肝棘球蚴病,第四节,重点难点,肝包虫的临床表现、并发症及治疗原则,肝包虫的诊断及鉴别诊断,肝包虫的病因、病理及流行病学情况,肝棘球蚴病(echinococcosis of the liver)又称肝包虫病(hydatid disease of the liver),系棘球绦虫的蚴感染所致的人畜共患病 肝包虫病是临床上最常见的一种棘球蚴病,约占75%,其次是肺包虫病,约占15%,外科学(第9版),一、概述,1.公认的致病绦虫有四种:细粒棘球绦虫、泡状棘球绦虫或多房棘球绦虫、伏氏棘球绦虫和少节棘球绦虫。其形态、宿主和分布地区略有不同 2.流行情况:包虫病主要流行于西部畜牧地区和
2、半农半牧区,其余各地报道,以细粒棘球病最多见,局部地区泡状棘球病的患病率也较高,外科学(第9版),二、病因与病理,3.肝包虫囊肿的生物学构成:肝包虫囊肿的囊壁分为内囊和外囊两层,内囊的壁又分为角质层和生发层。(如下图所示),二、病因与病理,囊性肝包虫生物学结构示意图,囊性肝包虫外囊及周围肝组织的病理学改变,外科学(第9版),4.肝包虫病的病理学改变 多数肝包虫囊肿生长缓慢,不同阶段其病理改变呈多样性,如:包虫囊肿大小不一,内囊可呈单囊、多子囊、内囊塌陷甚至坏死,二、病因与病理,外科学(第9版),单囊型,多子囊型,内囊塌陷型,1.初期无明显症状,常在致病多年后体格检查时偶然被发现,亦有因偶尔发现
3、腹部肿块或因囊肿导致压迫症状或引起并发症而就医者,(一)临床表现,三、临床表现和并发症,外科学(第9版),(二)常见并发症,肺部感染、肝膈支气管瘘咳出子囊,腹胀、 包虫种植导致肠梗阻、致命性过敏反应,梗阻性黄疸或胆管炎,破入腹腔 破入胆道 破入胸腔,三、临床表现和并发症,外科学(第9版),1.包虫囊破裂,2. 包 虫 囊 压 迫,出现黄疸,巴德一吉亚利综合征,第一肝门 肝静脉,(二)常见并发症,三、临床表现和并发症,外科学(第9版),3. 其 他 并 发 症,类似肝脓肿,但全身症状较轻,因虫体抗原沉积肾小球而引起,感染 过敏反应 膜性肾小球肾炎,虫体抗原如循环系统,如反复荨麻疹,(二)常见并发
4、症,三、临床表现和并发症,外科学(第9版),应了解病人是否有流行地区居住史,及犬、羊等接触史 1.腹部B超:诊断准确率高,同时可在术前确定包虫的发育阶段和临床病理分型(下图为WHO超声影像学分型,是根据不同的临床病理分型的影像学特点进行划分的),(一)病史,四、诊断,单囊型 (CE1),多子囊型 (CE2),内囊塌陷型(CE3),实变型 (CE4),钙化型 (CE5),(二)辅助检查,Gharbi.1981,外科学(第9版),2.腹部增强CT和MRI:诊断价值很高,能显示囊肿与肝内结构的解剖关系,疑有胆道受累时,可行MRCP检查(下图为CT影像学分型),囊型病灶 (CL型),单囊型 (型),多
5、子囊型 (型),内囊塌陷型(型),实变型 (型),钙化型 (型),四、诊断,(二)辅助检查,外科学(第9版),3.X线检查:外囊钙化时,可显示环形或弧形钙化影 4.免疫学检查:常用于流行病学筛查。包虫囊液皮内试验(Casoni skin test)阳性率可达90%95%;补体结合试验阳性率可达70%90%,检测结果可用于辅助诊断,四、诊断,(二)辅助检查,外科学(第9版),五、治疗,(一)手术治疗 (二)药物治疗 (三)超声引导下经皮肝穿刺抽吸术(PAIR) (四)观察,治疗方法,外科学(第9版),五、治疗,(一)手术治疗,为首选,原则是:尽量完整摘除外囊,清除内囊,避免囊液外溢,防止复发;合
6、理处理残腔及胆瘘,减少术后并发症,外科学(第9版),五、治疗,(一)手术治疗,1.外囊完整剥(切)除术 该术式较好地解决了术后复发和残腔并发症 的问题,可做为根治性手术的首选方式,外科学(第9版),五、治疗,(一)手术治疗,外科学(第9版),闭合式肝包虫外膜内外囊完整摘除术,五、治疗,(一)手术治疗,2.内囊摘除术 是经典的手术方式 关键是避免囊液外溢和头节的灭活,内囊,外科学(第9版),内囊摘除术,五、治疗,(一)手术治疗,3.肝部分切除或肝叶切除术 适用于局限的单发或多发囊肿 或囊腔引流后残腔难以闭合者,外科学(第9版),肝部分切除或肝叶切除术,五、治疗,(一)手术治疗,4.胆瘘的处理 在
7、行外囊完整剥(切)术时,应仔细结扎通向囊腔的胆管支 部分外囊切除时,应仔细缝扎残留外囊壁上每个小的胆管开口 肝门部胆管瘘口较大者,可行瘘口空肠Roux-en-Y吻合术 囊内容物破入胆道时,需行胆总管探查术,外科学(第9版),五、治疗,(一)手术治疗,4.胆瘘的处理,仔细寻找胆瘘口,小胆瘘口予以缝扎,外科学(第9版),五、治疗,(一)手术治疗,4.胆瘘的处理,大胆瘘口,也可直接缝扎,外科学(第9版),五、治疗,(一)手术治疗,4.胆瘘的处理,复杂胆瘘:肝内胆肠吻合术(Roux-en-Y),外科学(第9版),五、治疗,(一)手术治疗,4.胆瘘的处理,复杂胆瘘:肝内胆肠吻合术(Roux-en-Y),
8、外科学(第9版),五、治疗,外科学(第9版),1.外囊自发破裂 2.无法游离病肝 3.外囊破裂不可避免,外囊与周围结构粘连紧密,外囊与“外膜”间隙不明确,患者不能耐受,五、治疗,(二)药物治疗 药物治疗通常难以达到治愈的效果,适用于早期囊肿小、外囊壁薄、有广泛播散和手术危险性大的病人。常用药物是阿苯达唑(albendazole),外科学(第9版),五、治疗,(三)PAIR B超引导下,穿刺针或导管进入囊肿吸尽囊液后,注射95%的乙醇或20%的氯化钠溶液,保留1015分钟后将其抽吸出。此方法适用于体积较小、位于肝组织内的I型囊肿,可多次使用,达到杀灭虫体的目的;不适用于囊肿和胆管相通的病人,外科学(第9版),五、治疗,(四)观察 囊肿实变、直径小于5cm或钙化(IV、V型)且无症状者,可随访观察,外科学(第9版),肝包虫病是牧区及半农半牧区常见的人畜共患病,患者一般有疫区居住史及狗羊接触史,以肝脏囊性包虫病多见 主要是人类误食棘球蚴虫卵所致 一般无临床表现,但出现并发症后,可出现腹痛、发热、黄疸等不同表现 通过病史、B超/CT、卡松尼实验可进行诊断及判断分型 手术是首选的治疗方案,为手术期可辅助药物治疗,穿刺以及观察也是治疗方法,