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1、第三十八章,肝疾病,肝棘球蚴病,第四节,重点难点,肝包虫的临床表现、并发症及治疗原则,肝包虫的诊断及鉴别诊断,肝包虫的病因、病理及流行病学情况,肝棘球蚴病（echinococcosis of the liver）又称肝包虫病（hydatid disease of the liver），系棘球绦虫的蚴感染所致的人畜共患病 肝包虫病是临床上最常见的一种棘球蚴病，约占75%，其次是肺包虫病，约占15%,外科学（第9版）,一、概述,1.公认的致病绦虫有四种：细粒棘球绦虫、泡状棘球绦虫或多房棘球绦虫、伏氏棘球绦虫和少节棘球绦虫。其形态、宿主和分布地区略有不同 2.流行情况：包虫病主要流行于西部畜牧地区和
2、半农半牧区，其余各地报道，以细粒棘球病最多见，局部地区泡状棘球病的患病率也较高,外科学（第9版）,二、病因与病理,3.肝包虫囊肿的生物学构成：肝包虫囊肿的囊壁分为内囊和外囊两层，内囊的壁又分为角质层和生发层。（如下图所示）,二、病因与病理,囊性肝包虫生物学结构示意图,囊性肝包虫外囊及周围肝组织的病理学改变,外科学（第9版）,4.肝包虫病的病理学改变 多数肝包虫囊肿生长缓慢，不同阶段其病理改变呈多样性，如：包虫囊肿大小不一，内囊可呈单囊、多子囊、内囊塌陷甚至坏死,二、病因与病理,外科学（第9版）,单囊型,多子囊型,内囊塌陷型,1.初期无明显症状，常在致病多年后体格检查时偶然被发现，亦有因偶尔发现
3、腹部肿块或因囊肿导致压迫症状或引起并发症而就医者,（一）临床表现,三、临床表现和并发症,外科学（第9版）,（二）常见并发症,肺部感染、肝膈支气管瘘咳出子囊,腹胀、 包虫种植导致肠梗阻、致命性过敏反应,梗阻性黄疸或胆管炎,破入腹腔 破入胆道 破入胸腔,三、临床表现和并发症,外科学（第9版）,1.包虫囊破裂,2. 包 虫 囊 压 迫,出现黄疸,巴德一吉亚利综合征,第一肝门 肝静脉,（二）常见并发症,三、临床表现和并发症,外科学（第9版）,3. 其 他 并 发 症,类似肝脓肿，但全身症状较轻,因虫体抗原沉积肾小球而引起,感染 过敏反应 膜性肾小球肾炎,虫体抗原如循环系统，如反复荨麻疹,（二）常见并发
4、症,三、临床表现和并发症,外科学（第9版）,应了解病人是否有流行地区居住史，及犬、羊等接触史 1.腹部B超：诊断准确率高，同时可在术前确定包虫的发育阶段和临床病理分型（下图为WHO超声影像学分型，是根据不同的临床病理分型的影像学特点进行划分的）,（一）病史,四、诊断,单囊型 （CE1）,多子囊型 （CE2）,内囊塌陷型（CE3）,实变型 （CE4）,钙化型 （CE5）,（二）辅助检查,Gharbi.1981,外科学（第9版）,2.腹部增强CT和MRI：诊断价值很高，能显示囊肿与肝内结构的解剖关系，疑有胆道受累时，可行MRCP检查（下图为CT影像学分型）,囊型病灶 （CL型）,单囊型 （型）,多
5、子囊型 （型）,内囊塌陷型（型）,实变型 （型）,钙化型 （型）,四、诊断,（二）辅助检查,外科学（第9版）,3.X线检查：外囊钙化时，可显示环形或弧形钙化影 4.免疫学检查：常用于流行病学筛查。包虫囊液皮内试验（Casoni skin test）阳性率可达90%95%；补体结合试验阳性率可达70%90%，检测结果可用于辅助诊断,四、诊断,（二）辅助检查,外科学（第9版）,五、治疗,（一）手术治疗 （二）药物治疗 （三）超声引导下经皮肝穿刺抽吸术（PAIR） （四）观察,治疗方法,外科学（第9版）,五、治疗,（一）手术治疗,为首选，原则是：尽量完整摘除外囊，清除内囊，避免囊液外溢，防止复发；合
6、理处理残腔及胆瘘，减少术后并发症,外科学（第9版）,五、治疗,（一）手术治疗,1.外囊完整剥（切）除术 该术式较好地解决了术后复发和残腔并发症 的问题，可做为根治性手术的首选方式,外科学（第9版）,五、治疗,（一）手术治疗,外科学（第9版）,闭合式肝包虫外膜内外囊完整摘除术,五、治疗,（一）手术治疗,2.内囊摘除术 是经典的手术方式 关键是避免囊液外溢和头节的灭活,内囊,外科学（第9版）,内囊摘除术,五、治疗,（一）手术治疗,3.肝部分切除或肝叶切除术 适用于局限的单发或多发囊肿 或囊腔引流后残腔难以闭合者,外科学（第9版）,肝部分切除或肝叶切除术,五、治疗,（一）手术治疗,4.胆瘘的处理 在
7、行外囊完整剥（切）术时，应仔细结扎通向囊腔的胆管支 部分外囊切除时，应仔细缝扎残留外囊壁上每个小的胆管开口 肝门部胆管瘘口较大者，可行瘘口空肠Roux-en-Y吻合术 囊内容物破入胆道时，需行胆总管探查术,外科学（第9版）,五、治疗,（一）手术治疗,4.胆瘘的处理,仔细寻找胆瘘口，小胆瘘口予以缝扎,外科学（第9版）,五、治疗,（一）手术治疗,4.胆瘘的处理,大胆瘘口，也可直接缝扎,外科学（第9版）,五、治疗,（一）手术治疗,4.胆瘘的处理,复杂胆瘘：肝内胆肠吻合术（Roux-en-Y）,外科学（第9版）,五、治疗,（一）手术治疗,4.胆瘘的处理,复杂胆瘘：肝内胆肠吻合术（Roux-en-Y）,
8、外科学（第9版）,五、治疗,外科学（第9版）,1.外囊自发破裂 2.无法游离病肝 3.外囊破裂不可避免,外囊与周围结构粘连紧密,外囊与“外膜”间隙不明确,患者不能耐受,五、治疗,（二）药物治疗 药物治疗通常难以达到治愈的效果，适用于早期囊肿小、外囊壁薄、有广泛播散和手术危险性大的病人。常用药物是阿苯达唑（albendazole）,外科学（第9版）,五、治疗,（三）PAIR B超引导下，穿刺针或导管进入囊肿吸尽囊液后，注射95%的乙醇或20%的氯化钠溶液，保留1015分钟后将其抽吸出。此方法适用于体积较小、位于肝组织内的I型囊肿，可多次使用，达到杀灭虫体的目的；不适用于囊肿和胆管相通的病人,外科学（第9版）,五、治疗,（四）观察 囊肿实变、直径小于5cm或钙化（IV、V型）且无症状者，可随访观察,外科学（第9版）,肝包虫病是牧区及半农半牧区常见的人畜共患病，患者一般有疫区居住史及狗羊接触史，以肝脏囊性包虫病多见 主要是人类误食棘球蚴虫卵所致 一般无临床表现，但出现并发症后，可出现腹痛、发热、黄疸等不同表现 通过病史、B超/CT、卡松尼实验可进行诊断及判断分型 手术是首选的治疗方案，为手术期可辅助药物治疗，穿刺以及观察也是治疗方法,
