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1、CPR时呼吸机参数设置和管理,内容,CPR时呼吸机参数的设置 CPR时呼吸机及患者的管理,CPR中通气地位的变迁,20世纪50年代Safar等描述了CPR的A-B-C原则 2000年指南强调人工通气，成人cpr时按压与通气比15:2，未强调按压深度 2005年指南中将单人cpr时按压通气比例调整为30:2，并强调尽量控制胸外按压的中断时间 2010年指南明显突出高质量心脏按压的重要性，在成人cpr将ABC顺序调整为CAB,首次提出避免过度通气；同时鼓励对未接受过培训的非专业人员进行单纯胸外按压 2015年指南对通气内容并无明显修改，除了为更方便学习、记忆和实施，将建立高级气道后的通气频率固定为
2、10次/min 过去几十年通气内容受到争议和挑战：担心感染疾病；过度通气在CPR时普遍存在；一些新的通气理念如被动通气（单纯CPR、心脑复苏，阻力阀）等在CPR中亦显示出良好效果；高质量心脏按压越来越受到重视 这些均进一步动摇了人工通气在CPR中的地位。,动物实验结果显示，有无人工通气的CPR 最终预后是相同的，但单纯胸外按压CPR 可能更有利于神经功能预后。 数项大型观察性临床研究发现，接受目击者单纯胸外按压CPR 和传统CPR 的CA 患者存活率无差异。 有研究倾向于支持单纯胸外按压CPR，因其有更好的神经功能预后、更高比例的可电击心律及4 min 内复苏启动率。 目前至少有3 项随机对照
3、试验（RCT）比较了单纯胸外按压CPR 与传统CPR，荟萃分析显示，单纯胸外按压CPR较传统CPR 可以改善存活率，存活率绝对增加2.4%。 . 总之，近年来单纯胸外按压CPR 得到了大力提倡，特别是目击者对心源性CA 患者的CPR。,CPR时关于通气的思考,众所周知，通气是维持生命的重要组成部分，但众多研究显示无通气的单纯胸外按压CPR优于或等同于传统CPR，显示出无通气并不重要。,难道CPR过程中的通气可有可无？,单纯胸外按压CPR 可以提高公众的实施意愿，缩短CA 到开始复苏的时间，并有更多的按压总次数，但常存在按压疲劳和按压深度不足的情况。 其中对于非心源性CA、年幼患者及延迟启动CP
4、R 的患者，传统CPR 比单纯胸外按压CPR 有更高的存活率及神经功能恢复率。 因此在延迟开始的CPR、延长的CPR及非心源性CA 等，通气是必不可少的。即使是心源性CA的复苏早期，在足够的循证医学证据确认之前，正压通气仍是CPR 不可或缺的重要组成部分。,机械通气是CPR时通气选择方法之一，特别是在转运或院内使用时。 现代机械通气作为一项人工替代通气功能的有效手段，正越来越普遍地应用于心搏，呼吸骤停患者的救治。如何适应CPR时错综复杂的情况,真正做到合理使用呼吸机,直接关系到CPR的成败。,CPR时机械通气会出现哪些问题？,过度通气,2004 年，Aufderheide 等发表的一项研究引起
5、了人们对CPR 时过度通气的重视。研究显示，13 例患者进行CPR 时平均通气频率达（30.03.2）次/min，结果无一人存活。在CPR 动物模型中，30 次/min 通气较12 次/min通气时胸腔压力明显升高，CPP （脑灌注压）和存活率明显降低，且这些差异与血二氧化碳水平无关。 研究发现，在CPR 时有63% 的时间通气频率大于10 次/min，20% 的时间超过20 次/min；在有高级气道时，通气频率甚至可达到37 次/min，即使经过反复的培训亦不能完全避免过度通气的发生。,过度通气,目前过度通气被认为存在许多可能的危害： 在未插管患者，通气会中断心脏按压； 过度通气,相关动物实
6、验提示CPR 时 低通气频率可以增加CPP（脑灌注压），降低平均胸腔压力。 潮气量大于10 mL/kg 及升高的呼气末正压（PEEP）可增加肺血管阻力，降低CO （心输出量）及下腔静脉血流。,虽然避免过度通气为大多数学者所认同，但证实CPR时过度通气不良作用的临床研究非常有限，并有学者提出了不同的观点，认为正压通气是“胸泵”原理的重要部分，可有一定的血流动力学益处。如Gazmuri 等在动物实验中发现，增加通气频率及潮气量，分钟通气量可达到指南推荐的10 倍，并未出现不良的血流动力学影响。,总之，在过度通气研究方面仍有许多问题尚待解决，如什么样的过度通气频率和时间与不良结局相关；在复苏不同阶段
7、（复苏前后）过度通气的不良作用是否更明显；缺乏大规模的研究来证实过度通气与不良预后的关系。,CPR通气协调,CPR时怎样使通气机与患者的同步协调性更好，迄今尚无最理想的方案。 无论采用何种通气方式，大多数患者都会遇到人机不协调导致气道阻力增加、使通气量下降的问题。 有研究采用了与胸外心脏按压非同时手控机械通气模式送气，即胸外心脏按压5或15次后间歇期给予手控送气1或2次，避免了通气机与胸外心脏按压的对抗，使得每次送气均有足够的潮气量，从而保证肺内换气的有效进行；并通过与胸外心脏按压同时机械通气组比较，CPR成功率高于后者。,CPR通气策略-脑保护通气,CPR的主要目的不仅是恢复患者心跳和呼吸，
8、更重要的是恢复患者正常的脑功能。 CPR时的脑保护通气策略：即避免过度通气，以达到正常血碳酸浓度为宜；低PaCO2会加重脑缺血，缺氧，影响CPR成功率。,CPR通气模式,对于心搏、呼吸骤停的患者，选择何种机械通气模式，目前国内外尚无统一实施标准。 基本原则：完全通气支持、保证适当的气体交换。,CCSV？,胸部按压同步通气（CCSV）是Kill等开发的针对CPR的通气模式。采用压力控制通气，按压时开始送气，放松胸廓回弹时进入呼气阶段。 实验数据表明CCSV较间歇正压通气有更好的氧合和血流动力学。但目前未进入临床验证阶段。,P-CV?,P-CV属于压力预置型通气，若按照常规设置来预设压力，难以保证
9、有效通气量；但若调高压力预设水平，虽能保证适当的通气量，但势必大大增加肺脏气压伤的机率。 Chandra等有关胸外心脏按压和高压通气联合CPR的研究表明在血流动力学评估上联合方法没有比标准CPR有明显提高,而且在临床前期大量患者的研究中,显示早期和后期的生存率方面均次于标准CPR。故选用P-CV进行CPR很难保证预设压力适度,因而不利于CPR。,V-CV,V-CV属容量预置型通气，设置适宜的高压报警限，就能保证有效的预设通气量。可采取调高高压报警预设值使其大于最高气道峰压0.98kPa（1kPa=10.2cmH2O）的方法来应对。,CPR 机械通气时，因使用减速波比方波能明显减低气道峰压，从而
10、减轻气压伤的发生，减少呼吸机触发高压报警的概率，因而可提高呼吸机使用的依从性，故减速波是比方波更为合适的流速模式。,流速-30L/min,前期的临床实践中，如果选择常用的吸入流速（40100L/min），若峰流速大于40L/min时使用方波，患者气道内压力明显增高。,流速触发最大流速触发20L/min，有94%患者仍可轻松触发呼吸机； 压力触发不引起触发的压力水平为619cmH2O,其他参数,有关CPR时机械通气参数设置的研究现国内外均少见。 气道高压报警一般设定上限40cmH2O,但CPR时会持续发生高压报警和低潮气量报警，难以保证有效通气。有学者认为60cmH2O也是安全的。,1998、2
11、004、2010数据库搜集国际呼吸机临床应用数据共18302个病例，其中812个患者是心肺复苏后的。 主要描述和比较随时间的变化呼吸机管理和并发症以及心肺复苏后机械通气患者28天住院病死率相关的变量,表1：病人基本特征和呼吸机参数设置 随着时间变迁，潮气量、气道峰压、平台压呈下降趋势，PEEP呈上升趋势，镇静镇痛肌松的使用也在增加,表2：机械通气过程中出现并发症的比较 ICU获得性肺炎从1998年的13%降到了2010年的4%。然而其余脏器如脓毒症、心血管功能障碍、神经功能衰竭和肝衰竭的并发症增加。,多变量分析提示：高龄、PaO260mmHg、更少的镇静剂用量和24小时内心血管功能障碍与28天
12、住院病死率有关联。 多变量分析中，入院时无肺损伤患者在ICU停留48小时后发展为ARDS的潜在危险因素是平台压，而ICU获得性肺炎与较高潮气量和较低PEEP相关。,结论 心脏骤停后更常用的是保护性机械通气，即较低的VT和较高的PEEP。 随时间推移肺并发症发生率下降，然而其他非呼吸器官衰竭增加。 可以考虑使用保护性机械通气和预防单个和多个器官衰竭来改善心脏骤停后患者的结果。,CPR呼吸机参数设置,CPR中 模式：V-CV FIO2:100% 减速波，Flow：30L/min 触发：关闭或灵敏度数值调至最大 高压报警设置：高于气道峰压约10cmH2O VT：7ml/kg RR：10次/min PEEP：4cmH2O或0,CPR后 肺保护性通气：较低的VT,较高的PEEP 报警参数、触发等按正常设置 其他参数根据血气调节,呼吸机及患者的管理,呼吸机 报警参数的设置 模式的转换 患者 气道管理 血气、参数的调整 ,THANK YOU 谢谢,
