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1、,下肢动脉硬化闭塞症 (Peripheral Arterial Occlusive Disease，PAOD),YU-JIN LIU Shanghai Tenth Peoples Hospital, Tongji University School of Medicine, Shanghai 200072, China,PAOD 简介,下肢动脉硬化闭塞症(PAOD)是动脉粥样化的重要肢体表现 随着社会整体生活水平的提高和人口的老龄化，PAOD的发病越来越多，临床治疗中的各类问题会不断出现。,PAOD与心脑血管疾病,PAOD 简介,动脉硬化闭塞症是一种退行性病变，是大、中动脉的基本病理过程，主要
2、是细胞纤维基质、脂质和组织碎片的异常沉积，在动脉内膜或中层发生增生过程中复杂的病理变化。 在周围血管疾患中，动脉的狭窄、闭塞性或动脉瘤性病变，几乎大部分都是由动脉硬化所引起。 动脉硬化性病变一般是全身性疾患，好发于某些大、中型动脉，如腹主动脉下段、髂动脉、股动脉和腘动脉等处，上肢动脉很少累及。,PAOD 简介,病变动脉增厚、变硬伴有粥样斑块和钙化并可继发血栓形成致使动脉管腔狭窄或闭塞，肢体出现缺血症状。 患肢有发冷、麻木、疼痛、间歇性跛行和趾或足发生溃疡或坏死等临床表现。 有时狭窄或闭塞性病变呈节段性和多平面性，好发于动脉的分叉起始部和管腔后壁部，动脉主干弯曲部也较常累及，病变远侧往往有通畅的
3、流出道存在。,PAOD流行病学,最新一项统计结果显示全美国下肢动脉硬化闭塞症共有一千两百万患者。 目前临床上下肢动脉硬化闭塞症的诊断标准各异，下肢动脉硬化闭塞症发病率各家报道不一。 Meijer W等的下肢动脉硬化闭塞症研究结果显示，下肢动脉硬化闭塞症若以踝肱指数(ankle-brachial pressure index，ABPl)小于0.9%为诊断标准，55岁以上人群的下肢动脉硬化闭塞症患病率是10-25，但以间歇性跛行等临床表现来诊断下肢动脉硬化闭塞症患病率仅为前者下肢动脉硬化闭塞症的10%-20%。,PAOD流行病学,年龄是PAOD的首要危险致病因素，随着年龄的增长其发病率升高。 TA
4、SC公布的一项调查结果显示，4050岁的男性每年新增发病率为0.3，75岁以上老人下肢动脉硬化闭塞症增至1。 澳大利亚的一项人群普查结果显示，6569岁的男性发病率为10.6，而7579岁发病率高达23.3。,PAOD流行病学,Framingham心血管研究中心（美国）的一项人群普查显示20症状性PAOD患有糖尿病，与非糖尿病人群相比较，具有PAOD患病率较高、患病年龄小、病程进展快，吸烟对外周血管的危害极大，是心、脑血管的两倍。 美国的一项调查发现：80的PAOD患者吸烟，戒烟可以改善临床症状、延缓病程进展。 高血压、高脂血症、肥胖等也是下肢动脉硬化闭塞症PAOD的致病因素。,病 因,流行病
5、学调查结果显示动脉硬化的3大高危因素是：高血压、高胆固醇和吸烟 动脉硬化的发病原因是多源性的。据美国心脏学会的流行病学调查结果，动脉硬化的主要和次要危险因素见表1。,病 因,动脉硬化闭塞症是动脉硬化逐渐发展的结果，真正的发病原因尚未完全清楚在各种病因学说之间都存在一些相关因素。 在动脉硬化发病的高危因素中，身体不同部位的动脉硬化病变可能与某些高危因素的关系更密切些。例如血浆中胆固醇及低密度脂蛋白的水平与冠心病明显相关而与脑血管、周围血管动脉硬化仅中度相关。 脑血管疾病主要与高血压相关，周围血管闭塞性病变的主要危险因素是吸烟。,发病机制,损伤及平滑肌细胞增殖学说 脂质浸润学说 血流动力学说 遗传
6、学说,易发病部位,绝大多数发生在下肢。因下肢动脉粗长承受血液的压力大，动脉内膜受内外损伤的机会比较多。 3个易发病部位是：小腿胫腓动脉、股腘动脉及主髂动脉，股腘动脉发生率最高，这与大腿内收肌管周围肌肉反复收缩机械性损伤有很大关系 Servell报道5100例手术病例，闭塞部位分布为：主髂动脉段14%；股动脉49%；腘动脉16%；胫前胫后动脉21%。 本病的特点是，狭窄或闭塞性病变常呈节段性局限于动脉分叉处，累及一侧或双侧下肢动脉，上肢很少累及。病变长度一般410cm病变远端的动脉多通畅，可作为血管旁路移植手术的流出通道，使多数病例可以接受手术治疗,病理生理,(1)肢体缺血：肢体缺血可分为功能性
7、和临界性缺血。 功能性缺血(Functional Ischemia)：在休息状态下能保证肢体血流供应，但随着肢体运动，血流不能增加。临床上表现为间歇性跛行。主要特点： A.在做功的肌肉群表现疼痛； B.一定的运动量可以使疼痛重复出现； C.运动停止后可使疼痛迅速解除。,病理生理,慢性临界性肢体缺血(Chronic Critical Limb Ischemia)：诊断标准需具备以下几点： A.反复发作的静息痛超过2周，需定期服用止痛剂伴踝部动脉收缩压6.67kPa(50mmHg)，趾端收缩压4.0kPa(30mmHg) B.足或足趾溃疡及坏疽，伴踝部动脉压6.67kPa(50mmHg)，或趾端收
8、缩压4.0kPa(30mmHg)。 与跛行疼痛的方式不同，缺血性静息痛不表现在肌肉群而是在足部特别是足趾和跖骨头。,病理生理,临界肢体缺血的病理生理机制：当动脉干发生狭窄或闭塞时，远端可造成局部低血压，释放血管活性物质导致小动脉扩张，通过微血管扩张代偿维持营养血流。 病变进一步发展由于跨壁压力低，造成毛细血管小动脉萎陷，小动脉痉挛，微血栓形成，组织间水肿可引起毛细血管萎陷内皮细胞肿胀，血小板积聚，白细胞黏附及局部免疫系统激活，这些因素最终导致了肢体末梢微循环灌注障碍,病理生理,(2)动脉血流变化：动脉硬化斑块好发于下肢动脉的后壁及主动脉的起始处或分叉的部位股浅动脉常常广泛受累。随着斑块积聚，血
9、栓可沉积于病变部位以及邻近的动脉壁最终可导致血流受阻。动脉完全阻塞。肢体血流量与动脉压呈正比与外周阻力呈反比主要动脉发生闭塞后导致梗阻远端灌注压降低，总的外周阻力增加，肢体血流量减少。,病理生理,(3)侧支循环：侧支循环是存在于主干血管旁血管，平时并不开放，当主干血管狭窄或闭塞时由于血管两端的压力差使侧支血管逐渐扩张。当运动时组织低氧、酸中毒，使周围阻力进一步降低，压力差增大； 侧支循环通常对慢性单一血管段闭塞可提供适当的血流，能够满足肢体静止时的需要以及额外的血流维持中等量的运动，但是突然发生的动脉闭塞如栓塞等，侧枝循环没有充足的时间代偿，可导致肢体组织坏死。另一方面如果侧支循环的发展和动脉
10、闭塞性病变的进展保持一致，患者的临床症状可能没有变化或者有短暂肢体严重缺血，随着侧支循环的发展而逐渐缓解,病理生理,侧支循环网： 腹主动脉末端闭塞时：可以从肋间动脉、腰动脉与髂腰、臀、旋髂深及腹壁动脉之间吻合。另一条侧支是肠系膜上动脉的左结肠分支及肠系膜周围小动脉，最后经直肠血管进入腹壁下动脉。 髂外动脉股总动脉闭塞时：腹壁下动脉的臀支与股深动脉的旋股动脉分支之间的吻合，该侧支循环旁路被称之为“十字吻合”。 股浅动脉闭塞时：股深动脉的穿通支和腘动脉的膝关节支之间的侧支循环开放代偿。,PAOD临床诊断,早期的症状为间歇性跛行、远侧动脉搏动减弱或消失 后期可出现静息痛、皮肤温度明显降低、发绀、趾端
11、溃疡、坏疽等。 症状的有无、轻重受病变进展的速度、侧支循环的多寡、个体的耐受力等多种因素的影响，单纯依靠临床下肢动脉硬化闭塞症表现来诊断不敏感、不客观，容易漏诊、漏治，可操控性差。 Meijer W等的研究显示仅10%-20%的PAOD患者具有临床症状。如合并糖尿病者，由于神经系统的下肢动脉硬化闭塞症病变患者的感觉迟钝，一些患者下肢动脉供血已经严重不足，临床症状轻微、甚至缺乏。,PAOD临床诊断,o级：无临床症状，踏车试验或反应性充血试验正常，无动脉阻塞的血液动力学表现 1级：轻度间歇性跛行，完成踏车试验，运动后踝动脉压50mmHg，但低于休息时AP约20mmHg 2级：十度间歇性跛行界于I和
12、3之间 3度：间歇性跛行，不能完成踏车试验，运动后踝动脉压50mmHg, 4级：缺血性静息痛，休息时踝动脉压40mmHg，足背和胫后动脉几乎不能触及，足趾动脉压30mmHg 5级：小块组织缺损一非愈合性溃疡，局灶性坏疽伴足底弥漫性缺血改变，休息时踝动脉压60mmHg,足背和胫后动脉几乎不能触及，足趾动脉压40mmHg； 6级： 大块组织缺损一起过跖骨头平面，足部功能无法保留，余同下肢动脉硬化闭塞症5级。 (标准踏车试验在15度斜面上，速度为每小时2英里，时间5分钟）。,PAOD临床诊断,Rutherford下肢动脉硬化闭塞症分级敏感、准确、客观，但下肢动脉硬化闭塞症操作较为繁琐，不适下肢动脉硬
13、化闭塞症大众普查筛选。 踝肱指数(ABI)测定是一种简单有效的反映下肢动脉硬化闭塞症血液动力学改变的检测指标，是肱动脉的收缩压与足背动脉的收缩压的比值. Fowkes FGR1988年制定了一个详细的诊断标准： 0.91.1是正常；大中动脉硬化弹性减退 O.70.89是轻中度动脉硬化狭窄，临床上可伴有间歇性跛行或无任何症状; 小于0.7提示中重度狭窄，患者多有间歇性跛行或静息痛。,PAOD临床诊断,下肢动脉硬化闭塞症如果ABI数值明显下降超过015，则表示下肢动脉硬化闭塞症动脉狭窄程度超过50%,如此程度的下肢动脉硬化闭塞症管腔狭窄常预示有可能会突然发生血栓堵塞。1121下肢动脉硬化闭塞症但是
14、，下肢动脉硬化闭塞症ABI检测也有一定的局限性，局部动脉粥样硬化或下肢动脉硬化闭塞症术后血液动力学波动都会影响ABI的参考价值。,PAOD影像诊断,下肢动脉闭塞性疾病的影像诊断方法主要包括DSA、彩超、CTA和MRA等。血管造影是PAOD的“金标准”，能准确显示血管狭窄闭塞的部位、程度、侧副循环、血流动力学的变化，但因其有创、操作复杂、易引起疼痛等，多用于外科或介入血管重建前。 彩超是诊断下肢动脉闭塞性疾病最重要的筛选检查，具有安全、无创、价廉的优点。它反映下肢动脉闭塞的部位和程度准确性比较高，还可对PAOD作出定性和定量分析。但是，彩超无法将测得病变血管的全貌直观而全面的展示，其敏感性和可靠
15、性还受操作者熟练程度，探头压力、声束方向等的影响。 CTA发现闭塞动脉远段节段的能力优于常规血管造影，不足之处包括层厚小、使信息量增大造成阅读困难 MRA属于无创性血管检查，无放射损伤易于被患者接受，但其图像清晰度相对较低、假阳性率高限制了它的临床应用,PAOD治疗,内科降压、降脂，抗血小板聚集等治疗仅能延缓下肢动脉硬化闭塞的病程进展，不能从根本上消除下肢动脉硬化闭塞症血管的狭窄、闭塞。 外科血管内膜剥脱、人工血管置换、旁路重建手术创伤大、风险大，尤其不适宜于下肢动脉硬化闭塞症合并严重心脑血管疾患、糖尿病的患者。 血管腔内介入治疗具有微创、操作简单、疗效确切、可重复操作的优点，是诊治血管性疾病
16、的发展方向。,经皮球囊血管成形术(PTA),PTA已经是一项比较成熟的技术 PTA扩张血管的主要机理在于气囊扩张分离狭窄硬化的内膜，同时破坏中膜平滑肌强力层和胶原纤维使动脉粥样硬化斑块断裂，中膜伸展，因而球囊血管扩张术是一种机械扩张导致血管重塑的治疗方法。为取得良好的疗效，血管壁的裂开深度必须达到中膜弹力层。,股浅动脉狭窄的腔内治疗,经皮球囊血管成形术(PTA),Capek等报道的一组股腘动脉介入治疗的PAOD病人中，1年、3年和5年的累积通畅率分别为81、61和58。 而Schwarten等报道的PAOD144例腘动脉以下的介入治疗中，介入成功率达到97，随访二年的保肢成功率为86。 同样是Capek在治疗中发现，足背动脉搏动是股腘动脉PTA治疗成功的关键因素，因此认为股腘动脉PTA治疗合并腘动脉以下的介入治疗，可以提高PAOD-PTA技术的远期通畅率。,血管内支架(Stent),PTA可导致血管夹层撕裂和弹性回缩，而支架植入通过挤压斑块和压迫管壁，克服了PTA的两个主要缺陷，是一种新的PAOD腔内治疗手段。,股动脉局限性闭塞病变的腔内治疗,Occlusion of
