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1、1,第三章 事故调查及处理,2,概述,通过事故调查获得的相应的事故信息对于认识危险、控制事故起着至关重要的作用。事故调查与处理，特别是重特大事故的调查与处理会在相当的范围内产生很大的影响。因此，事故调查是确认事故经过，查找事故原因的过程，是安全管理工作的一项关键内容，是制定最佳的事故预防对策的前提。 事故调查是一门科学也是一门艺术。真正掌握事故调查的过程及方法，特别需要理论与实践的紧密结合。,3,4,本章主要内容,第一节事故调查的目的和意义； 第二节事故调查准备； 第三节事故调查基本步骤; 第四节：事故分析与验证； 第五节：管理疏忽与危险树（MORT）； 第六节：事故处理与事故调查报告。,5,
2、重点,1、事故调查对安全管理的重要性 2、事故调查的目的 3、事故调查的对象 4、事故调查人员素质 5、事故现场处理 6、人证的保护与问讯 7、典型事故的现场勘察 8、管理疏忽与危险树（MORT）及其在安全管理中的应用 9、事故处理与事故调查报告,6,第一节事故调查的目的及意义,在安全管理工作中，对已发生的事故进行调查处理是极其重要的一环。因为通过事故调查获得的相应的事故信息对于认识危险、抑制事故起着至关重要的作用。而且事故调查与处理，特别是重特大事故的调查与处理会在相当的范围内产生很大的影响。因此事故调查是确认事故经过，查找事故原因的过程，是安全管理工作的一项关键内容，是制定最佳的事故预防对
3、策的前提。 所谓事故调查，我们可定义为在事故发生后，为获取有关事故发生原因的全面资料，找出事故的根本原因，防止类似事故的发生而进行的调查。,7,一、事故调查与安全管理,概括起来，事故调查工作对于安全管理的重要性可归纳为以下几个方面： 1、是最有效的事故预防方法 事故的发生既有它的偶然性，也有必然性。即如果潜在的事故发生的条件(一般称之为事故隐患)存在，什么时候发生事故是偶然的，但发生事故是必然的。因而，只有通过事故调查的方法，才能发现事故发生的潜在条件，包括事故的直接原因和间接原因，找出其发生发展的过程，防止类似事故的发生。,8,例子：某建筑工地叉车司机午间休息时饮酒过量后，又进入工地现场，爬
4、上叉车，使叉车前行一段后从车上摔下，造成重伤。 如果按责任处理非常简单，即该司机违章酒后驾车;但试问在其酒后进入工地驾车的过程中，为什么没有人制止或提醒他不要酒后驾车呢?如果在类似情况下有人制止，是否还会发生事故呢了答案是十分明确的。,9,2、为制定安全措施提供依据 事故的发生是有因果性和规律性的，事故调查是找出这种因果关系和事故规律的最有效的方法。只有掌握了这种因果关系和规律性，我们才能有针对性地制定出相应的安全措施，包括技术手段和管理手段，达到最佳的事故控制效果。,10,3、揭示新的或未被人注意的危险 任何系统，特别是具有新设备、新工艺、新产品、新材料、新技术的系统，都在一定程度上存在着某
5、些我们尚未了解或掌握的或被我们所忽视的潜在危险。事故的发生给了我们认识这类危险的机会，事故调查是我们抓住这一机会的最主要的途径。只有充分认识了这类危险，我们才有可能防止其产生。,11,4可以确认管理系统的缺陷 如前所述，事故是管理不佳的表现形式，而管理系统缺陷的存在也会直接影响到企业的经济效益。事故的发生给了我们将坏事变成好事的机会。即通过事故调查发现管理系统存在的问题，加以改进后，就可以一举多得，既控制事故，又改进管理水平，提高企业经济效益。,5是高效的安全管理系统的重要组成部分 安全管理工作主要是事故预防、应急措施和保险补偿手段的有机结合，且事故预防和应急措施更为重要。,12,二、事故调查
6、的目的,必须首先明确的是，无论什么样的事故，一个科学的事故调查过程的主要目的就是防止事故的再发生。也就是说，根据事故调查的结果，提出整改措施，控制事故或消除此类事故。前面提到的叉车司机酒后开车的案例充分说明，只有通过深入的调查分析，查出导致上述事件发生的深层次原因，特别是管理系统的缺陷，才有可能达到事故调查的首要目的防止事故的再发生。,13,同时，对于重大特大事故，包括死亡事故，甚至重伤事故，事故调查还是满足法律要求，提供违反有关安全法规的资料，是司法机关正确执法的主要手段。这里当然也包括确定事故的相关责任，但这与以确定事故责任为目的的事故责任调查过程存在本质上的区别。后者仅仅以确定责任为目的
7、，不可能控制事故的再发生。如叉车司机的洒后驾驶；前者则要分析探讨深层次的原因，如管理系统的缺陷，为控制此类事故奠定良好的基础。,14,此外，通过事故调查还可以描述事故的发生过程，鉴别事故的直接原因与间接原因，从而积累事故资料，为事故的统计分析及类似系统、产品的设计与管理提供信息，为企业或政府有关部门安全工作的宏观决策提供依据。,15,三、事故调查对象,从理论上讲，所有事故，包括无伤害事故和未遂事故都在调查范围之内。但由于各方面条件的限制，特别是经济条件的限制，要达到这一目标几乎是不可能的。因此，要进行事故调查并达到我们的最终目的，选择合适的事故调查对象也是相当重要的。,16,1、重大事故 所有
8、重大事故都应进行事故调查，这既是法律的要求，也是事故调查的主要目的所在。因为如果这类事故再发生，其损失及影响都是难以承受的。重大事故不仅包括损失大的、伤亡多的，也包括那些在社会上甚至国际上造成重大影响的事故。,17,2未遂事故或无伤害事故 有些未遂事故或无伤害事故虽未造成严重后果，甚至几乎没有经济损失，但如果其有可能造成严重后果，也是事故调查的主要对象。,18,3伤害轻微但发生频繁的事故 这类事故伤害虽不严重，但由于发生频繁，对劳动生产率会有较大影响，而且突然频繁发生的事故，说明管理上或技术上有不正常的问题，如不及时采取措施累积的事故损失也会较大。事故调查是解决这类问题的最好方法。,19,4可
9、能因管理缺陷引发的事故 如前所述，管理系统的缺陷的存在不仅会引发事故，而且也会影响工作效率，进而影响经济效益。因此，及时调查这类事故，不仅可以防止事故的再发生，也会提高经济效益，一举而两得。,20,5高危险工作环境的事故 由于高危险环境中，极易发生重大伤害事故，造成较大损失，因而在这类环境中发生的事故，即使后果很轻微、也值得深入调查。,21,6适当的抽样调查 除上述诸类事故外，还应通过适当的抽样调查的方式选取调查对象，及时发现新的潜在危险，提高系统的总体安全性。这是因为有些事故虽然不完全具备上述5类事故的典型特征，但却有发生重大事故的可能性，适当的抽样调查会增加发现这类事故的可能性。,22,第
10、二节事故调查的准备,俗话说“有备无患”，由于事故是小概率事件，所以在一般情况下，事故调查并不是一项日常性工作但若不做好充分的准备事故调查工作就不能取得良好的收效。对于突然发生的事故，如果在没有充分准备的条件下，极有可能发生取样不及时、不准确、调查者受到伤害、当事者或目击者受到他人影响等不良后果，而且这些后果又是无法弥补的。 事故调查准备工作包括调查计划、人员组成及培训和调查工具的准备等。,23,一、事故调查计划,做好事故调查的准备工作首要的一条就是要有一个详细、严谨、全面的计划，对由谁来进行调查，怎样进行调查做出详尽的安排。对于计划的内容、应视具体情况而定，可详可简，可多可少，切忌过于注重细节
11、，过分庞大的计划会给执行者造成麻烦，反而影响了执行效果。但计划中至少应包括： 及时报告有关部门； 抢救人的生命； 保护人的生命和财产免遭进一步的损失； 保证调查工作的及时执行。,24,“及时报告有关部门”，是当前很多调查计划中最易忽略的内容。当事故发生后首先要做的事情不是手忙脚乱地赶赴现场，而是及时通知下列有关人员及部门： 事故直接影响区域内工作的人员或其他人员； 从事生命抢救、财产保护的人员； 上层管理部门的有关人员； 专业调查人员； 公共事务人员； 安全管理人员。,计划中应依重要度次序列出上述人员的地址及联系方式等，同时也应选择合适的通知方式，既要保证信息的准确交流，也要限制非有关人员受到
12、不必要的影响。,25,二.调查人员的要求,1.调查人员素质及组成 事故调查是一项高度专业性的工作，只有那些具有多种品质且训练有素的人，才能胜任这一工作。事故调查人员是事故调查的主体。不同的事故，调查人员的组成会有所不同。我国国务院1991年5月1日开始实施的国务院令第71号企业职工伤亡事故报告和处理规定和1989年3月29日颁布实施的国务院令第34号特别重大事故调查程序暂行规定明确指出：,26,轻伤、重伤事故 由企业负责人或其指定人员组织生产、技术、安全等有关人员以及工会成员参加的事故调查组进行调查。,死亡事故 由企业主管部门会同企业所在地设区的市(或者相当于设区的市一级)劳动部门、公安部门、
13、工会组成事故调查组进行调查。,27,重大死亡事故 按照企业的隶属关系由省、自治区、直辖市企业主管部门或者国务院有关主管部门会同同级的劳动部门、公安部门、监察部门、工会组成事故调查组进行调查。,特别重大事故 调查组的组成方式原则上与重大事故相同。但涉及军民两个方面的特大事故，组织事故调查的单位应当邀请军队派人员参加事故的调查工作。而且当国务院认为应当由国务院调查的特大事故由国务院或者国务院授权的部门组织成立特大事故调查组。,28,由于国家安全管理体制的调整，现已由安全生产监督管理总局实施原劳动部有关安全监督方面的职能。,29,2参与重大或特大事故调查人员的要求 国家对参与重大或特大事故调查的成员
14、也有几条基本要求。即： 具有事故调查所需要的某一方面的专长。 与所发生事故没有直接利害关系。,30,3不同调查人员的特点 对于各级事故，主持和参加调查的人员会有很大差异，不同的群体又有不同的特点。,企业基层管理人员 这类人员一般可直接进行小型事故的调查或部分参与某些重大事故的调查过程，如提供相应资料等。,各职能部门人员(如人事、医疗、采购、后勤、工会等) 由于这类职能部门也是企业安全管理系统的一部分，因而这类职能部门有关人员参与事故调查对确定管理者的疏忽、失误或管理系统的缺陷尤为重要。,31,安全专业人员 这类人员是事故调查的主角。他们一般均受过专门的事故调查的训练，有分析事故的能力和经验，而
15、且能够较为公正地进行事故分析。,职业事故调查人员 我国目前基本上尚无此类人员。部分欧美发达国家均有以某类专业事故调查为职业者，如小型飞机事故调查人员，汽车事故调查人员等。,32,4调查人员人数 根据事故严重程度及性质，我们可由上述有关人员组成不同级别的事故调查组进行调查工作。事故调查组的成员人数应视事故的严重程度和性质而定。,33,三、事故调查的物质准备,在事故调查准备工作中，除了事故调查计划及人员素质要求外，另一个主要的工作就是物质上的准备。“工欲行其事，必先利其器”，没有良好的装备和工具，事故调查人员素质再高，也是“巧妇难为无米之炊”。因而，一般情况下，有可能从事事故调查的人员，必须事先做
16、好必要的物质准备。 首先是身体上的准备。 至于调查工具，则因被调查对象的性质而异。通常来讲，专业调查人员必备的调查工具有：像机和胶卷，纸、笔、夹，相机，手套等。,34,专业调查人员必备的调查工具,像机和胶卷用于现场照相取证。对于火灾事故，彩色胶卷是必须的，因为火焰的颜色是鉴别燃烧温度的关键。 纸、笔、夹记事、笔录等。 有关规则、标准参考资料。 放大镜样品鉴定。 手套收集样品。 录音机、带与目击证人等交谈或记录调查过程。 急救包抢救人员或自救。 绘图纸现场地形图等。 标签采样时标记采样地点及物品。 样品容器采集液体样品等门。 罗盘确定方向。,35,第三节事故调查的基本步骤,有了充分的准备，可以说是在事故调查工作中开了一个好头，为开始事故调查过程奠定了良好的基础。 实施事故调查过程是事故调查工作的主要内容。一般的事故调查的基本步骤包括现场处理、现场勘查、物证收集、人证问询等主要工作。,36,一、事故现场处理,事故现场处理是事故调查的初期工作。对于事故调查人员来说，由于事故的性质不同及事故调查人员在事故调查中的角色的差异，事故现场处理工作会有
