（优质医学）脑卒中的规范治疗

2、南（英国皇家内科医师学院）中国脑血管病防治指南,4,内容,脑卒中的诊治,脑卒中一级预防,脑卒中二级预防,5,一、临床实践指南,四大主要内容: 研究证据推荐意见证据分类与推荐分级参考文献,脑卒中的诊治,6,证据分类（ESO）,7,证据分类,证据分类,推荐分级（ESO）,10,推荐分级（ESO）,超早期诊断 ( 6小时) 其目的是发现适合溶栓或其他治疗(如防止血肿扩大措施)的患者,二、急性脑卒中的诊断,12,13, 6hrs 的脑梗死 CT 多是正常的 (可排除出血) ,应根据临床表现做出诊断: 1. 急性起病 2. 局灶神经功能缺损(少数全面神经功能缺损, 如蛛血) 3. 排除非血管性

3、病因 (如低血糖) 4. CT排除脑出血后可考虑为缺血性卒中(梗死或TIA) 5. 症状体征持续1h以上梗死可能性大（可考虑溶栓） 6. DWI早期诊断脑梗死很敏感,有条件时可使用,6 h内临床诊断的问题,14,CT 正常,MRI DWI 异常但DWI不普及,影像学表现: 2小时前出现左侧偏瘫,15,急性卒中的诊断方法选择 (ESO),所有病人,需要时,16,三、急性脑卒中的治疗,有I级证据, A级推荐的方法:,卒中单元 3小时、4.5小时内静脉溶栓阿司匹林恶性大脑中动脉梗死外科减压术,17, 非特异性治疗,呼吸血压血糖颅内高压并发症对症,18,呼吸管理,推荐：对轻-中度脑

4、卒中患者，低氧血症不明的，通常不强力推荐常规给氧(C2)。对急性脑卒中患者，其意识障碍与呼吸困难有关，应给予辅助呼吸(C1),19,血压处理,推荐：急性卒中后不推荐常规降血压治疗（IV级）患者有以下任何情况可谨慎降压，例如： 1.多次测量血压很高（220/120mmHg） 2.急性心肌梗塞、严重心衰 3.主动脉夹层或高血压脑病（IV级，GCP）急性溶拴，血压185/110mmHg以上可降压(C) 应避免血压突然降低（II级，C级）继发于低血容量或急性卒中神经功能恶化相关的低血压应进行扩容治疗（IV级，GCP）,20,脑出血急性期，血压180/105mmHg或平均血压130mmHg，

5、应降压处理(C1) 脑出血外科治疗时，须更积极降压(C1),21,血糖处理,血糖多高时开始处理? 国外推荐: 大于10 mmol/L时,处理血糖国内指南:大于11.1mmol/L时处理,控制在8.3mmol/L以下,22,脑水肿的管理,甘油静脉给药可改善脑水肿，增加脑血流量，改善脑代谢(B) 甘露醇使用疗效不确切(C1)，但进行性颅内压亢进和伴有mass effect的临床症状恶化时，可考虑使用(C1) 不推荐使用肾上腺皮质类固醇药(C2),23,颅内高压,推荐：对小于60岁的进展性恶性大脑中动脉梗死患者，推荐在48h内行外科减压术（I级，A级）如果考虑行外科手术，渗透性脱水剂可用于术

6、前颅内高压（III级，C级）,24,并发症的对策,脑卒中常合并呼吸道感染、尿路感染等，应积极推荐预防和治疗并发症(B)。对深静脉血栓及肺栓塞，可皮下注射低分子肝素，但不应按常规给药(C1)。高龄和重症脑卒中患者注意合并消化道出血，推荐预防性的静脉内给予抗溃疡药(H2受体拮抗药)(B)。,25,对症疗法,发热：脑卒中急性期体温升高，推荐使用解热药降温(C1)。关于低体温疗法，至今无有效证据(C1)。痉挛：痉挛是与急性期死亡有关的独立因素，可预防治疗数日(C1)。脑卒中病程14天后发生，可推荐连续使用。吞咽困难：考虑合适的食物摄取方法(a) 头痛：多数为短时间，若严重，可使用非麻醉性镇痛药

7、。,26,二、特异性治疗,溶栓抗血小板治疗早期抗凝问题神经保护,27,溶栓治疗,推荐：发作3小时内静脉使用rtPA(0.9 mg/kg，最大剂量90mg). 总剂量的10%快速推注后紧接着60 分钟内静脉滴注其余量（I级，A级）对于发作超出3小时(4.5h)的缺血性卒中静脉rtPA可能有效（I级，B级），但不推荐常规使用。多模式影像的使用对于病人的筛选可能有用。（III级，C级）,28,溶栓前血压185/110mmHg应降至更低水平（IV级，GCP）静脉rtPA可用于神经功能缺损与急性脑缺血有关、在卒中发作时有痫性发作的患者（IV级，GCP）尽管当前欧洲说明书未提到，但仍可选择

8、性地在80岁以上的病人静脉使用rtPA （III级，C级）,29,动脉溶栓可作为发病6小时内大脑中动脉阻塞的一个选择（II级，B级），但不推荐由颈总动脉或颈内动脉注射溶栓药(C)。在选择性的基底动脉阻塞病人中可动脉内溶栓治疗（III级，B级），静脉溶栓对基底动脉阻塞甚至超过3小时的病人仍是另一个可接受的选择（III级推荐，B级证据）,30,低剂量(6万单位/日)尿激酶静滴，可考虑用于急性期(5天内)脑血栓患者，但没有充分的科学根据(C1),31,抗血小板治疗,推荐：阿司匹林（160-325mg 负荷剂量）推荐在缺血性卒中48h内应用（I级，A级）奥扎格雷160mg/日静滴，用于急性期(5

9、日内)患者(B)(日本指南) 不推荐应用糖蛋白IIb-IIIa抑制剂（I级，A级）不推荐应用其他抗血小板制剂（III级，C级）,32,抗凝剂的急性期应用,辩论正方：哈佛大学Caplan 反方：华盛顿大学Powers,目前存在争议,33,Caplan 观点,推测肝素在下列情况下有效：动脉夹层大脑静脉血栓形成大动脉粥样硬化性疾病伴有近期闭塞或严重狭窄心源性栓塞（小到中等体积的脑梗塞）上述情况给予肝素可预防红色血栓形成，发展及栓塞,多数患者不用, 有潜在适应证?,34,Powers观点,急性期抗凝: 对大脑无帮助对躯体却有害(出血),35,争论焦点,虽现有对照研究未证明有效，但认

10、为这些研究不可靠，对某些卒中亚型仍会选择性地使用抗凝治疗？(C) 在无证据证明有效而有证据证明增加出血风险时，不使用抗凝治疗，当有证据证明利大于弊时才使用？(P),36,抗凝治疗建议（中国指南）,一般急性脑梗死者不推荐常规立即使用抗凝剂作为辅助治疗时，一般不推荐在溶栓24h内使用抗凝剂下列情况无禁忌证（如出血倾向、有严重肝肾疾病、血压180/100mmHg）时，可考虑选择性使用抗凝剂：,心源性脑梗死（如人工瓣膜、心房纤颤，心肌梗死伴壁血栓、左心房血栓形成等）患者，容易复发卒中者伴有蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、活性蛋白C抵抗易栓症者症状性颅外夹层动脉瘤患者颅内外动脉狭窄患者卧床者可使用

11、低剂量肝素或相应剂量的LMW预防深静脉血栓形成和肺栓塞,37,早期抗凝 (ESO),推荐：不推荐早期应用普通肝素， LMWH 和类肝素（I级，A级）,38,神经保护研究现状(近6年),动物研究: 1000篇人体研究: 400篇缺血性卒中神经保护临床试验: 160个完成的试验: 120个中仅1/3试验200例, 其中1/2试验在46小时用药这些可部分解释大量的失败结果 Ginsberg MD. Neuro Pharmacology. 2008,39,神经保护剂研究现状,动物试验令人兴奋人体研究令人失望动物-人体转化研究尚不成功,40,神经保护剂NXY-059临床试验,SANT-1

12、试验 (1700例): 2006年报告阳性结果 SANT-2试验 (3400例)：2007年报告阴性结果,神经保护路在何方?,41,神经保护动物研究主要问题,Donna GA. Stroke. 2008; 39:242-248,样本小,检验效能低,非盲法,极少随机分组,多未描述温度控制,42,神经保护转化研究失败原因？,我们选择的药物在动物模型真正有效吗？大鼠细胞与人类细胞相同吗？有证据显示神经保护剂对人脑组织有效吗？有证据显示神经保护剂在人体内到达了靶组织吗？脑缺血概念模型的人体证据理想吗？,43,神经保护研究的新路线图,44,更好地证明动物模型真正的疗效,临床前研究更好地设计和严格

13、质量控制最重要的是基于计算的足量样本、随机分组和采用盲法环境温度控制已有动物研究的系统评价或Meta-分析，以便明确其优势与局限,45,人体脑缺血新模型的效果研究,动物模型超早期数分钟内给药在人体难实现但TIA 或小卒中后给以药物可行, 相当于下次缺血事件前使用神经保护。1月内复发率约 13%可观察残疾与总缺血事件（临床与影像）术前使用，可观察围术期缺血情况,46,神经保护剂分布于人脑组织的体内研究,同位素标记药物可了解：进入脑组织的药物浓度到达缺血半暗带的情况,47,II期与III期临床试验,临床前研究如上严格进行后才能增加临床试验的成功率 II期试验：灰质、白质（在缺血灶占

14、50%）选择药物要全面考虑 III期试验：绝对效益35%，需样本量大，疗效指标需研究，调整剂量等都需考虑,48,神经保护剂指南现状,美国AHA2007指南提到：胞二磷胆硷、依达拉奉、脑活素等欧洲ESO指南提到：胞二磷胆硷、尿酸但都没有提出推荐意见,49,胞二磷胆硷的研究证据,2002年Stroke发表的Meta-分析（IPD）结果: 纳入4个RCTs，1372例病人口服胞二磷胆硷500-2000mg/d vs 安慰剂效果：胞二磷胆硷组3月时全面恢复显著提高, 2000mg/d 组最显著安全性：胞二磷胆硷组与安慰剂组相似结论：中或重度急性缺血性卒中24小时内口服胞二磷胆硷可增加3

15、个月时全面恢复的可能性，需继续研究。相对于其他神经保护剂证据较多，但仍未得到西方国家最后推荐（正在进行新的大型试验)）,50,一、抗血栓治疗阿司匹林+缓释双密达膜 vs 氯吡格雷,ASA+ER-DP 和CP 预防卒中复发和主要血管事件效果相似严重出血事件（包括颅内出血）在 ASA+ER-DP 组更多（42）在 ASA+ER-DP 组不能忍受的头痛发生率高,结论：,Note: Slides reproduced accurately based on data orally presented. Not validated with a published source. R Sacc

16、o. Presented at ESCo 2008.,脑卒中二级预防,抗血小板治疗,推荐 (1/4) 患者应接受抗血栓治疗，应给予阿司匹林和潘生丁联合治疗，或单用氯吡格雷。单用阿司匹林，或三氟醋柳酸也可作为选择治疗。(Class I, Level A),52,抗血小板治疗,推荐 (2/4) 不建议近期有缺血性卒中发作的患者联合阿司匹林和氯吡格雷治疗，除了有特殊指征的患者（如在过去12个月内有不稳定型心绞痛和非Q波心梗，或最近接受了支架置入术）; 应在事件发生后治疗达9个月。(Class I, Level A) 已经接受抗血小板治疗的患者若发生卒中，应当重新评估其病理生理及危险因素。(Class IV, GCP),53,抗凝治疗,推荐(3/4) 非心脏栓子的缺血性卒中患者不应该应用抗凝(除了主动脉粥样硬化、梭形基底动脉瘤、颈动脉夹层，或存在已证实的深静脉血栓形成(DVT)和房间隔动脉瘤的卵圆孔未闭等特殊情况) (Class IV, GCP) 如果

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