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1、1,医学人文与职业精神 职业精神的冰山底座,2,疾病体验对于医生心灵的洗涤1,疾苦体验与咀嚼的丰富细节，超越了教科书和执业经历中的感知，对疾病自我认知的突破。 疾病叙事揭示了生物医学视域之外的社会关系的震荡与破裂：疾病角色的罪感萌生（连累他人与家人），家人、同事、朋友心态与姿态的改变（过度关注、零度诊疗，厌恶、躲避、虚伪、欺瞒）。对社会支撑（心理倾诉、灵魂安抚）的渴望 开掘出疾病关注之外的生命（职业）信心、信念的崩解，对生命未来的失望与绝望。生命坦荡、豁达的稀缺。 凸显出更丰富的个体死亡想象：如死亡逼近的读秒感，死亡恐惧与重生渴求、现世眷恋。,3,疾病体验对于医生心灵的洗涤2,撞击出医生对医学
2、功能、技术价值，医生角色、医院服务内容（手术、药物）的重新认识，疾苦与死亡的反思与忏悔。职业冷漠、技术傲慢、贪婪（滥用冗余技术）的批判。自我诊疗、评估，诊疗代价的掂量与认知。 通过医-患角色转换，医生世界（客体、观察的）与患者世界（主观、体验的）视域交融（fusion of horizon），医生对患者的疾痛、苦难从抽象同情（知情-移情，感同身受）到体验同情（共情，感即身受），导致道德感、使命感的升华，灵魂的向上与向善，替代由道德训导到伦理自觉的传统路径，完成从生命（痛苦）自觉到文化（道德）自觉的转化。 病人身份的终结与医生身份的复归过程（再次社会化，新医生的诞生）。,4,职业精神本质上是生死
3、态度,灵魂向上，向善，这里灵魂不是幽灵，是道德化的生命境界。 知识不是信仰，信仰不是社会理想，是生死的态度，是否豁达，坦然。决定其一生是否从容、优雅、高洁。 一个人唯有向死而生，才会敬畏生命，怜惜痛苦，转身去爱， 只有明白生寄死归的道理，方知立德、立言、立功可以永生，是非高于利害，操行先于技术。智慧永远也无法弥补道德的缺陷。 一个人的生死态度决定其面对人生、职业、医学、痛苦、救疗的态度。职业精神本质上是生死的态度。,5,医生的生死境遇,医生面对生死境遇，比普通人更丰富 1.他死：病人的死亡，只是技术的应对 2.你死：亲人的亡故，情感+技术的应对 3.我死：自己的死亡，灵魂+意志+情感+技术的徘
4、徊 医生理应对死亡有更丰富的体验，更深的理解，更洞彻的领悟，更豁达的面对，事实似乎并非如此，医生的生死观也很苍白，很单薄，无法承受职业之重托。,6,初级医生面对临床死亡,1.震撼感：临床死亡的无限丰富性完全超越教科书的技术教育范畴，让心灵为之震撼。 2.失败感、挫折感：死亡宣告医疗救助无效，心情犹如战场上战败的战士。感叹医学如此无能，职业尊严受挫。 3.无助感、无力感：医学是助人的职业，如今兵败而归，助人不成，自己也无助起来。 4.忧郁、无奈、不忍，惋惜与遗憾：受病人家属情绪的感染。 5.反省与内疚：反思为何“愈治愈糟”，“越忙越乱”。 6.倒霉感，害怕（恐惧）感：觉得自己运气不好，摊上危重病
5、人，回天无力，担心患者家属不理解，怪罪、责伐自己。 7.无言，逃避，烦恼与麻木：深知再怎么努力也救不活病人，也难以得到家属的肯定。自信心、同情心、悲悯心衰减，不如得过且过，任其自然。,7,资深医生面对临床死亡,适度关切，自我保护 1.平常心：生死是自然规律，坦然面对，处乱不惊，已尽己责，问心无愧。 2.有意撤出情感牵挂：理性与情感切割，侧重于经济考量。观念上坚守视病如友，不接纳视病如亲，保持距离，以求心安，以防情感过度颠簸。 3.对医学的极限与能力早有评判，失治在意料之中。 4.身经百战，激不起更多的心灵震撼。,8,临终关怀医生的体验,9,辛格：死亡是深刻、超越的,在陪伴过数百位临终病人之后，
6、我的观察是：死亡是更高的能量渗透生命的时刻。 陪伴体验是珍贵的，我感觉自己被超越个人的巨大力量所撕裂，也感受到无限的慈悲与智慧。 通过陪伴，更多地理解死亡，对生命旅程的认知也更加深刻，我们的生命变得更大气，更完整，更开阔，也更真实。 庄严神圣的陪伴不是置身事外的观察，想象和自我诠释，而是与病人同在，通过对话更加懂得病人，对病人的苦难有一种深度的共感。,10,奇妙的临死体验：灵然独照,死亡是一个肉身与自我感崩解消融，逐渐转向内在灵性的过程。 内在灵性可能展现出别样的生命品质来：这种品质包括空灵的圆满，无边的浩瀚感，不受拘束的自在感，内在的光芒、安详、慈爱，和一种可以与他人分享的神性。 可归纳为：
7、放松感、退出感、光明、内在性、静默、神圣、超越、知悟、融合、体验圆满。 对于未经历这个过程的生命个体难以言说，是一份满溢的恩宠，是一次惬意的灵然独照。,11,临终体验的三大特征,临终时刻是心灵转化的时刻，临终时，人们经历了感受悲剧到体验恩宠的心灵转化。 就人的一生来说，临终体验是一段意义深远的生命时光，它的本质是人的内在心灵转化。 医生应该将这个时刻设定为“重新融合”的时刻，人的灵魂在此时返归本源，重新融入圆神意识（前个人意识=个人意识=超个人意识）,12,奥斯卡与玫瑰夫人,影片中，玫瑰夫人以智慧和真诚打开了绝症病人奥斯卡的心。她没有把奥斯卡当做一个危在旦夕的病人，而是当作平等对话的人。 技术
8、化时代，人们太看重技术在挽救生命中的作用，太看重生命的物质延续，忽略了绝症病人本身的感受。医生和家属努力用技术去对抗死亡，如果不成，就干脆放弃，他们不知道在对抗与放弃之间仍然可以大有作为，那就是陪伴。 陪伴或许改变不了疾病本身，改变不了疾病恶化的进程，但是，那种温暖、那种支持、那种无限的爱心与耐心，却可以将一个病人的绝望变为希望，焦灼变为宁静，痛苦变作哲思。,13,观影感悟：陪伴的意义,好医生不是能够彻底消灭疾病和死亡的人，而是能够帮助病人面对疾病与死亡威胁却仍然充满幸福感的人 好父母不是能够替孩子遮蔽一切风雨的人，而是能够永远站在孩子身边陪伴孩子的人。 绝症病人最绝望的事不是疾病本身，不是病
9、痛本身，而是极为强烈的被抛弃感，让他们感到无比痛苦。 陪伴给病人和陪伴者都带去了魔法般的礼物：在陪伴中让病人与死亡和解，在陪伴中让陪伴者发现生命的意义。 当物质的生命再也无能为力的时候，陪伴，让精神的生命无限地升华。,14,从救治者到陪伴者,陪伴者如何跳出纯技术语境，转入灵性语境？ 恶疾不再只是细胞、组织、器官的病理变化，而是身-心-灵的蒙难，痛苦不再只是肉体的疼痛与止痛问题，而是熔炉般煎熬的精神苦楚（恐惧、忧伤、沮丧），生命的张望与绝望。 陪伴者灵性语境的开启，话题、语汇、语气、道具。陪伴形式（陪他，陪你，陪自己） 陪伴者自身的灵性成长。 生命终末期的“灵然独照”，“善终与送别”。 反思技术
10、时代的死亡与救助，呼唤与重建新的豁达的生死观。,15,医生如何面对亲人、挚友亡故？,1.极度悲伤：视亲情程度而定，但悲痛程度大于患者的死亡 2.内疚：觉得身为医生无法救疗亲人，深深自责 3.矛盾（心理，行为）：在许多临终处置上陷入两难，积极救助与无谓救助，减轻痛苦与增加痛苦 4.遗憾：无力回天，亲情割裂，无缘再见。 5.反省：自己的行为是否存在失误（差错）、不周（存在纰漏），不果断（迟疑）,16,医生难过生死关,2010年3月16日，南京军区总院肾病专家黎磊石院士从自家住所14楼飞身跳下，当即身亡。 黎老在遗书中表示，自己身患不治之症，不愿意也不需要浪费与占用国家的医疗资源。如果采取其他方式结
11、束自己的生命，抢救中会产生更大的代价。 黎磊石10年前已被诊断出身患癌症，并且转移到骨组织，在上海手术治疗前，生性刚烈的他曾对学生表示，“如果不能工作了，我立刻死。”手术治疗后，已是75岁高龄的他又再度为病人诊病，长达10年之久。去年，黎磊石癌细胞再度扩散，不能再到病房工作。 三个主要原因：恶性肿瘤的极度痛苦，不愿意接受无谓的治疗，消耗社会资财，作为医学家的个体价值丧失，灵性照顾的缺失，安乐死立法进程的迟滞。,17,当医者身临绝境,一个真实故事：王大夫德术皆优，很有成就感，50岁时被检查罹患胰腺癌，接受放化疗，痛苦不堪，但病情稍有好转就回到病房为病人服务穿越恶疾，他的心绪十分矛盾。 一方面自知
12、来日无多，希望多与亲友联系，更重视亲情友情的牵挂。另一方面，他希望以最有尊严的面目示人，当他在疾苦与治疗折磨时，他拒绝亲友的访问，以免让他们目睹自己虚弱与憔悴的病容。 一方面觉得身为医师，要始终保持职业的荣耀，时刻坚守在医疗岗位上，一直到生命的终点，如同战士死在战场上，另一方面，他又深知行医是一项高强度的劳作，会加重病情，而且自己的病容会被病人窥探，知道自己身患绝症，会降低病人对自己的信任感。,18,当医者身临绝境（2）,一方面告诫病人要顺从、配合医生的治疗，严格遵医。另一方面，他自己却是一位不严格遵医的病人，对于主治大夫的治疗方案常常有所更改。还瞒着主治大夫。 一方面拒绝病人的安乐死请求，并
13、以不合法来制止病人的思绪。另一方面，他在自己遭逢巨大痛苦时，希望有人来帮助他解脱，打一针就睡过去，不再醒来。 一方面以院为家，并认定病后就应该住到医院接受正规系统的治疗。另一方面，他患病后深怕住进医院，一直要求回家治疗，并认为家才是天堂。 一方面常常鼓励病人要鼓起斗志与病魔抗争，自己也表现出不屈不饶的劲头。另一方面，他常常感到羸弱，希望与命运求和，向死神投降。,19,现代医疗技术对死亡的干预与意义重审,在我们今天这个技术崇拜的时代里，不仅“死亡是什么”需要重新定义，同时，“我们如何死亡”也在重新建构，死亡的意义更需要重新诠释。 死亡已经绑定医疗技术，尤其是器官替代与支持技术，从某种意义上讲，今
14、天的死亡就是关机时间，拟或是停电时间，而不是生物器官或生命体的瞬间自毁进程，意念中的油尽灯灭（寿终正寝），宗教及民间传说中的阎王爷、上帝或者死神“吹灯”的时辰。 ICU技术延长了死期，使衰竭的生命垂而不死，多米诺骨牌，斜而不倒，造就了“不死不活”（植物人）的境地。即生理性（生物学意义）存活，思维、情感、尊严丧失的社会性死亡（PVS)。,20,死亡：从顺从走向反抗,“死亡是个体生命无法抗拒的归宿”，即海德格尔所称“人是向死的存在”（being towards death）,后来被简约归纳为“向死而生”， 中国文化也常常讲“生寄死归”，视死如归在传统文化里是一种安宁的存在，人们通过村头的葬礼学习接
15、纳死亡的课堂，人人都知晓本体生命的归宿，那就是归天（田），那一天意味着黑夜到来，星空降临，和逝去的祖先会合，或归于大地母亲的怀抱（入土为安），无需反抗，欣然追随。 今天的技术打碎了传统的死亡文化，给予人们不断推迟甚至逃避死亡的理由（不知所终），于是，反抗（通过技术干预）死亡成为时髦。,21,一切死亡都是过错（非正常）？,技术时代，这种景象不再，无论多么高龄故亡都是“因病抢救无效”，这不是讣闻中的套话，而是一种社会意识。 “一切死亡都是病魔作乱的非正常死亡”，都有抢救的空间，都应该借助技术的力量予以抵抗和阻断。 再也没有圆寂，没有寿终正寝，唯有高技术抗争。救过来，皆大欢喜，救治失败，无限遗憾，人
16、财两空的局面更是无法接纳与平衡，于是便很自然地归罪于医生的误治、失职、医学的无能。 造就了技术支持下生存的植物人状态，欲生不能，欲死不甘，家人与社会投入巨大花费，而患者的生命质量与尊严低下。,22,生命何以神圣？,生命神圣，包含两重意思，一是生命无比圣洁，二是生命的历程神秘莫测。生命之花如此美丽，又如此凋零，生命之火如此炽热，又如此微弱，生命力如此坚强，又如此脆弱，人类生命如此伟大，又如此渺小，因为神圣，才会有对生命的敬畏。 医学有新知、有奇术，但生命依旧无常（生存的不确定性， 偶然性），虽然疾病可防可治可救，但生命的进程绝对不可逆。 现代医学如此昂扬、自信，也如此无力、无奈，究竟是道高？还是魔高？无法言说，“膏肓”之幽，“命门”之秘，无法抵达。生命不过是一段旅程，肉身无法永恒，死亡是肉体生命的归途。,23,道德楷模=医生病人,困惑 为什么我们树立的道德楷模可敬不可爱？ 为什么我们树立的道德楷模可敬不可学？ 为什么在道德楷模与普通员工之间有一道“玻璃天花板”？ 怎样将道德楷模的人格力量和心灵感动挖掘出来？,24,赵雪芳（首届白求恩
