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1、学生入学健康档案表 学生家长： 您好! 本校为加强对特异体质学生的管理，有效保障特异体质学生、特定疾病学生的安全成长，为全面掌握情况，建立 健全特异体质、特定疾病学生健康档案，对特异体质和特异疾病学生重点在教育教学活动中给予适当照顾，在校生活 中因材施教， 时刻关注学生课内外情况， 及时密切关注学生的健康动态， 发现异常及时采取有效措施。 望家长积极配合， 共同关心下一代健康成长。（备：凡涉及学生个人隐私的校方应当保密） 家长未告知学校学生有特异体质、特定疾病的情况，学校教育教学行为并无不当发生事故，校方不承担责任。 学学 生生 基基 本本 资资 料料 班级_姓名 性别_民族_ 出生年月日：_
2、年月日 身分证号码：_ 籍贯：省_市_县 通讯地址：_ 家庭电话： 父亲姓名： 手机号码：_ 母亲姓名： 手机号码：_ 其它联络人： _ 联系电话：_ 家长是否与学生同住一处，请在“”内打: 是 否 一、你孩子现在的身体状况如何？请在“”内打。 健康 重大疾病 重大伤害 特殊疾病 疾 病 类 别 发生时间目前状况 心脏病 肾病 糖尿病 癫痫 脑炎 高血压 贫血 白血病 血友病 精神疾病 甲亢 输血史 结核病 胃溃疡 哮喘病 麻疹 水痘 腮腺炎 肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、庚） 其它 请注明疾病名称_ _年_月_日 仍治疗中 己痊愈 手术史 手术名称：_ _年_月_日 仍治疗中 己痊愈 药物或食物过敏史_ 过敏药物及食物名称：_ 二、 你孩子现 在或曾有下 列病症吗？ 请在“”内 打。 残障者请注明部位及级别：_ 学学 生生 健健 康康 史 史 三、家族健康史：家人是否曾患有上述疾病或正在治疗中，请填写上疾病名称 ，患者与学生 关系 说说 明 明 说明： 上述资料请据实填写，在对应内划“”，并请家长签字。 无论学生有无特殊疾病均请将此调查表交回。 请一律用黑色中性笔填写。 家长签字： 年月日 鄂尔多斯市康巴什新区第五小学
