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1、斜视检查与手术方案的选择,1,术前检查,斜视手术的最终目的：恢复双眼视和美容 病史 发病时间：先天性麻斜及非调节性斜视1岁以内发病，获双眼视可能少；调节性斜视3岁后发病，双眼视已基本建立，预后较好。 外伤史：闭合颅脑外伤，大脑前髓帆处受损，导致双上斜肌麻痹，旋转复视，下方视野为主代偿头位呈下颌内收。眼眶骨折。 治疗史：戴镜（调节性内斜）、手术 家族史：间外、眼外肌广泛纤维化,2,术前检查,感觉功能 运动功能,3,术前检查,感觉功能： 视力（眼球震颤、L型挡板、头位 ） 屈光（6岁以下、内斜、+3D远视阿托品验光，内斜全矫。高度远视因眼球小，手术量略保守，高度近视相反） 双眼视觉状态 网膜对应
2、融合范围 立体视觉 有无抑制,4,术前检查,网膜对应 正常视网膜对应术后获得双眼视机会多 异常视网膜对应术后获得双眼视机会少，手术后可产生矛盾性复视和谐的异常网膜对应 +15。手术后因迁就异常对应大多数回退至原位。 检查方法：同视机级画片、线状镜、后像法 先内主张早期手术，使其在5岁前有机会发展双眼视。,5,术前检查,融合范围 检查方法：同视机级画片（-4 。 +30。=34 。） 融合范围大，恢复双眼视的机会大；融合范围小或无，可能会发生融和无力性复视，但很少发生。,6,术前检查,立体视觉 检查方法：同视机级画片、随机点立体视画片或Titmus立体图（40 60秒弧) Titmus立体图：采
3、用偏振光眼镜和图形，使两只眼分离，分别注视两个具有水平视差的图形，具有立体视觉的人能够把平面图形看成立体图形。图案倒转，原来的交叉视差变为非交叉视差，突起的图案变成凹陷的图案。旋转90度，无立体感。存在单眼线索，辨别假阳性。,7,术前检查,有无抑制 有抑制时表现为：显斜不复视，无生理复视，障碍阅读不通过，Worth四点灯仅见二红点或三绿点，线状镜，同视机,8,术前检查,运动功能： 单眼运动（内、外、上、下） 双眼运动（辐辏、分开，集合近点10CM辐辏功能不足，诊断眼位、配偶肌） 斜视角测定（两眼分别注视、检查裸眼戴镜、远近、能否控制、AV现象、遮盖法、角膜映光法、Kappa角、三棱镜法、Mad
4、dox杆、同视机、复视像、Hess屏、Lancaster屏） 牵拉试验 有无眼震 有无分离运动,9,术前检查,斜视角测定 Kappa角：视轴和眼球的光轴（垂直于瞳孔中心的直线）之间的夹角。大于10o 有临床意义。 如果角膜映光点位于瞳孔中央偏鼻侧，称为阳性或正Kappa角，外观好象外斜视。见于高度远视。 如果角膜映光点位于瞳孔中央偏颞侧，称为阴性或负Kappa角，外观好象内斜视。见于轴性高度近视。 遮盖法、同视机Kappa角画片,10,术前检查,斜视角测定 三棱镜法 口诀：三棱镜尖端指向眼位方向 Maddox杆法 口诀：外斜像交叉，内斜像同侧，线低眼位高，线高眼位低。（即眼位与物像是相反的）,
5、11,术前检查,同视机、复视像、Hess屏、Lancaster屏 1、性质：水平或垂直？ 2、哪个方向分离最大？ 3、周边物像是哪个眼？,12,术前检查,牵拉试验（主动、被动、麻痹、限制） 有无眼震（特发性、代偿头位、隐性、显性） 有无分离运动（不遵守Hering法则、DVD、DHD）,13,术前检查,术者对从病人获取的以上资料认真分析，不仅要有彻底的了解，而且要有充分的理解。,14,术前检查,结合自己的相关知识和临床经验做出合乎逻辑的诊断，提出恰当的治疗方案： 保守治疗/手术治疗？ 何时手术？ 手术眼？ 手术肌肉？ 术式？ 手术量？,15,手术目标,恢复双眼视觉 美容,16,一、手术起点,水
6、平斜视15，垂直斜视10为手术起点 垂直斜视10，下斜视亢进明显，也可以行下斜肌减弱术。下斜肌减弱术的效果与下斜肌亢进的程度密切相关（+5 +10 +15 ） 旋转偏斜超过10o，提示存在旋转斜视。常见外旋斜视，可以考虑上斜肌Harada-Ito手术（交通事故、上斜肌前半部分矢状移位）,17,手术量经验值: 一般每退或缩1 mm 内直肌管5-6 外直肌管2-3,映光 （外斜） -10 单退7 mm（-15 -20单退8 mm） -15 确实外展过强型或基本型 -25 -30 双退6 mm -30 -35 双退7 mm -40 双退7.5 8 mm,18,映光 （外斜） -20 退6mm 缩4
7、mm -25 退7mm 缩5mm -25-30 退7mm 缩6mm -35 双退7mm 缩4mm 或双退7mm 缩5mm,手术量经验值:,19,手术量经验值:,映光 （内斜） +10 一条肌肉 +20 退5mm 缩3-4 mm +25 退5mm 缩5-6mm +25 +30 退5mm 缩7mm +30 退5mm 缩8mm 或5、5、4 +35 双退5mm 单缩5mm,20,二、再次手术,影响眼位稳定的因素：术后组织水肿、局部疼痛、有弱视、没有融合能力等等。 再次手术不仅是为解决欠矫或过矫问题，还可能是垂直斜视与水平斜视需分期手术，或为了避免眼前节缺血需分期手术。（单眼二条直肌）,21,二、再次
8、手术,对于术后继发性斜视的再次手术： 内斜矫正术后继发外斜视，看近看远，内转有一定程度限制，应首选内直肌复位 若继发外斜视看远看近，则应首选外直肌后徙,22,二、再次手术,外斜视术后继发性内斜视 看远看近，且外转有某种程度限制，应首选外直肌复位 看近看远，则应选择内直肌后徙术 继发性斜视，远近斜视角相同者，均首选原后徙的直肌复位术,23,二、再次手术,再次手术的时机 欠矫（术后2-6周） 过矫（术后3-6个月）,24,三、对称手术,选择对称性手术的情况： 分开过强型和基本型的间歇性外斜视，斜视角40 高AC/A比率内斜视，斜视角不超过40 超过40，而小于60者适于单眼一退一截手术；超过80者
9、需做三条肌肉。此时，则无法安排对称性手术,25,三、对称手术,集合不足型外斜视，选择双眼外直肌后徙导致术后视近欠矫，而视远明显过矫正，视远复视干扰 视近外斜视3040，视远只有1520，应考虑双内直肌缩短术,26,三、对称手术,有些病人，术前存在非共同性，安排对称性手术，意味着术后继续保留非共同性。而此类病人，可以通过非对称性手术，使术后达到或接近对称，眼球运动协调。例如：术前检查： 左转15O 正前方 右转15O -20 -30 -45 可行非对称手术, 达到对称之目的 单眼视力差者,更提倡只在患眼手术,27,四、超常量手术,直肌常规后徙手术量最大安全量为：内直肌、上直肌、下直肌均是5毫米，
10、外直肌为7毫米。超过了即为超常量手术 “功能性赤道”,28,选择超常量后徙术,内直肌： von Noorden 先天性内斜 内直肌后徙8毫米（继发外斜、Jensen 连接术）,29,选择超常量后徙术,下直肌： 一般情况,下直肌后徙不超过5毫米（睑裂改变）,30,选择超常量后徙术,上直肌 对DVD病人，后徙起点应为7毫米，甚至达12-14毫米。但是对一般垂直斜视，上直肌不宜选超常量后徙。否则在双眼共同运动时，上直肌方向会出现运动落后。,31,选择超常量后徙术,外直肌 超常量后徙对40的间歇性外斜视，特别是分开过强型者，收到了满意的效果。后徙量一般不超过9毫米。,32,选择超常量后徙术,对单眼视力
11、差，大斜视角的外斜病人要求手术只在患眼完成者，外直肌超常量后徙加内直肌缩短可以收到良好的效果。 对动眼神经麻痹外直肌可以后徙12-14毫米，使这一最为困难的外斜视矫正成为可能。,33,外直肌超常量后徙手术面临的问题,术前检查向两侧注视斜视角小于正前方者，双眼外直肌超常量后徙术会出现过矫 有屈光调节因素的间歇性外斜视，超常量后徙术后易出现继发性调节性内斜,34,五、水平肌肉手术视远视近效果是否一致,双眼内直肌的手术效果，视近比视远多10左右 双眼外直肌的手术效果，视远比视近多10左右 无论是减弱术还是加强术都符合此规律。,35,六、间歇性外斜视术前训练,研究表明，术前做集合训练者，术后容易过矫正
12、。（停止训练至少一个月）,36,七、调节性斜视的手术,完全性屈光性调节性内斜视不能手术治疗（散瞳验光、视力、眼位） 部分调节性内斜视（手术）,37,八、关于水平斜视合并垂直斜视的处理,异常视网膜对应，无融合能力，以水平斜视为主，垂直斜视度较小，可以只矫正水平斜视不处理垂直斜视 正常视网膜对应，有融合能力，垂直斜视需手术或用三棱镜处理 没有潜在的双眼视功能，但是存在下斜肌亢进，应在水平斜视矫正术中，先做下斜肌减弱，再做水平肌肉,38,九、关于术后近期过矫的理解,成人间歇性外斜视，手术设计应保守一些，术后近期正位或欠矫510 为好 儿童间歇性外斜视，知觉性外斜视，手术设计量应为术后近期过矫10 左
13、右为好。此类设计可以获得远期满意的正位。（内眦赘皮）,39,十、关于垂直斜视手术设计原则,先天性垂直麻痹性斜视 代偿头位为主要特征 尽早手术 后天性垂直麻痹性斜视 复视为主要特征 病因清楚，病情稳定6个月,手术,40,十、关于垂直斜视手术设计原则,术前必要检查： 三棱镜中和/同视机 诊断眼位定量检查 分析非共同性，找出主要矛盾 牵拉试验,41,手术肌肉选择的一般原则,加强受累肌 减弱配偶肌 减弱拮抗肌 加强间接拮抗肌，即配偶肌的拮抗肌,42,保护主要视野,主要视野: 即功能视野，眼球运动15O以内的视野。主要视野的另一层含义，系指前方及前下方视野。 上斜肌不全麻痹手术选择 同眼下斜肌减弱（减弱
14、拮抗肌） 同眼上斜肌加强（加强受累肌） 对眼下直肌减弱（减弱配偶肌） 同眼上直肌减弱？（加强间接拮抗肌，即配偶肌的拮抗肌）,43,保护主要视野,旋转斜视手术选择 Harada-Ito手术 （闭合颅脑外伤，大脑前髓帆处受损，导致双上斜肌麻痹。上斜肌前半部分旋转作用，后半部分垂直作用）,44,手术分期进行,由于垂直斜视的复杂性及受累肌肉常为不全麻痹，为了恢复主要视野的功能，手术要从肌肉运动功能平衡考虑，分期进行。宁欠勿过。,45,十一、关于上斜肌减弱术,适应证：任何明显的继发性或原发性上斜肌亢进 禁忌证：有双眼视功能，甚至有正常立体视者禁忌,46,十一、关于上斜肌减弱术,上斜肌亢进达到或超过+者，
15、均可选择上斜肌断腱术 正常视网膜对应，主觉检查（用双马氏杆和同视机检查）和客观检查（眼底摄影）均能证实有内旋偏斜者，也可选择上斜肌减弱术（in10),47,十二、关于水平斜视A.V征的处理,水平斜视A.V征，是指水平斜视在垂直注视方向上存在非共同性 (向上方25注视与向下方25注视时的水平斜视度的差异至少为10 - A征，15 - V 征）,48,十二、关于水平斜视A.V征的处理,斜肌学说： V征：一定要做双下斜肌减弱术，而不能用水平肌肉移位代替,49,十二、关于水平斜视A.V征的处理,A征： 以下两种情况可用水平肌肉移位代替 上斜肌亢进程度轻者， 双眼视功能好，又未能查到内旋者 上斜肌明显亢进者，行双侧上斜肌减弱术,50,十二、关于水平斜视A.V征的处理,水平肌学说： 单纯外直肌后徙 肌肉移位：内直肌向尖端移位，外直肌向开口移位 混合学说： 手术方法以处理斜肌为主,51,谢 谢,52,
