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1、,慢 性 肾 脏 病 概念 分期 现状,1,问 题,CKD由什么组织在哪一年提出？ CKD的概念和分期自发布以后有没有修改，修改过几次？ 临床大夫在医疗实践工作中如何运用CKD的概念和分期？,慢性肾脏病（Chronic Kidney Disease, CKD）,CKD：概念的提出和演变,CKD：分期及意义,CKD：现状,背景和提出 概念和演变,流调情况：国际及国内争议和问题,分期的标准 意义和应用范围,肾科临床大夫与CKD,内容,CKD的背景,2000年时肾脏病界所面临的问题： ESRD发生率急增：美国10年内增加1倍；1998年美国共有ESRD病人32万人，当年新增的病例为8万5千人。 ES
2、RD死亡率高：1998年美国ESRD患者死亡6万3千人，死亡率超过20%，患者生活质量低下。 开支巨大：1998年美国ESRD医疗开支120亿美元，非医疗开支47亿美元。 缺乏对早期肾脏疾病诊断和治疗的系统性研究。,2000 Annual Data Report of the US Renal Data System,CKD的提出,NKF（美国）全国肾脏病基金会,http:/www.kidney.org/about/history.cfm 中华肾脏病杂志 2005，21(12),肾脏病生存质量指导，简称为：NKF-KDOQI 或K/DOQI，由NKF组建，成员为医生志愿者，主要目的是制定有关肾
3、脏病治疗的指南。,肾脏疾病:改善全球预后，简称KDIGO，由全球肾脏病学专家构成。,2002年提出CKD概念和分期指南,2003年成立， 2004年修订CKD概念和分期，2006年再次开会讨论,CKD的提出,National Kidney Foundation. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification and Stratification. Am J Kidney Dis 39:S1-S266, 2002 (suppl 1),中文版由北大医院翻译，人民卫
4、生出版社出版,K/DOQI为NKF下属的指南制定和发布机构，由肾脏病、老年、全科和流行病学医生组成，于1997年发布第一份指南。 在指南制定过程中，发现缺乏合适的肾脏病早期评估标准和肾功能分期标准，于2002年发布临床实践指南：慢性肾脏病的评估、分期和危险因素分层。已于2007年按计划完成与肾脏病治疗相关的13份指南发布。,CKD的概念（K/DOQI 2002版）,关注点：肾脏损伤：肾脏结构或功能异常 3个月：急性与慢性的分界 GFR：肾小球滤过率，指南中设定的GFR正常值为90ml/min/1.73m2,Am J Kidney Dis 39:S1-S266, 2002 (suppl 1),1
5、.肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）3个月，可以有或无GFR（肾小球滤过率）下降，可表现为下列任何一条： .有病理学检查异常； .有肾损害的指标，包括血、尿检查异常或影像学检查异常； 2.GFR60ml/min/1.73m2 3个月，有或无肾脏损伤的证据。,肾损伤； 90 GFR 60,GFR60,肾损伤； GFR90,CKD的概念,单位：ml/min/1.73m2,按照第2条，诊断为CKD,按照第1条，诊断为CKD,按照第1条，诊断为CKD,第1条核心：肾损伤； 第2条核心： GFR60ml/min/1.73m2,概念详解,GFR是健康或疾病状态下评价肾功能的最敏感和可靠的指标。通过某种物质能被
6、肾小球滤过，但不能被肾小管排泌和重吸收的特性，计算出它的清除率来代表。 精确估值方法 ：菊粉清除率（繁琐，用于科研） 放射性核素标记物检测（要求较高，较为复杂） 双血浆法（金标准，国际核医学协会推荐 ） 肾动态显像法 临床常用方法：内生肌酐清除率（CCr）,J Nucl Med, 1996, 37: 1883-1890.,测量后GFR值需要用体表面积校正： （体表面积：A（m2）= 身高（cm）0.0061 体重（kg）0.01280.1529）,概念详解,CKD指南认为：eGFR（estimated GFR，GFR估值）是所有评价肾功能方法中最好的。 CKD指南建议：通过预测公式进行eGFR
7、估算。公式考虑了血肌酐水平、性别、年龄、种族等因素。 CKD指南推荐： MDRD 公式 作为计算公式，同时也可以使用MDRD 简化公式。,Am J Kidney Dis 39:S1-S266, 2002 (suppl 1),概念详解（SCr、CCr和eGFR）,血肌酐（SCr） 优点：容易检测。 不足：受年龄、性别、体重和饮食影响，早期不能敏感的反应肾功能损害（GFR下降50%才会出现血肌酐升高）。 肌酐清除率（CCr） 优点：在正常人，CCr与GFR接近 不足：需要同时留24小时尿，麻烦、容易出错；肾脏疾病时，血肌酐升高可使肾小管排泌肌酐，使CCr较GFR被高估（10%40%）。 肌酐估计值
8、（eGFR） 优点：用含血肌酐、性别、年龄等因素的公式计算，指南认为eGFR是所有评价肾功能的方法中最好的，CCr不比eGFR更可靠。 不足：公式选择影响结果,Am J Kidney Dis 39:S1-S266, 2002 (suppl 1),概念详解,C-G公式 24hr CCr MDRD MDRD简 公式7 化公式,Am J Kidney Dis 39:S1-S266, 2002 (suppl 1),不同方法估算GFR的比较,公式的推荐和选择,1976年：Cockcroft-Gault 公式 （计算值为CCr，精确度低，无校正；老年、儿童、过度肥胖者不适用 ） 1999年：MDRD 公式
9、 （指南推荐，但需要肌酐、尿素氮、白蛋白等值，较复杂） 1999年：MDRD 简化公式 eGFR =186 肌酐(mg/dL) -1.154 年龄 -0.203 0.742女性 1.210 美国黑人 （中国人1.23，日本0.8） 2005年：国内研究：MDRD 的中国改良公式 eGFR =175 肌酐(mg/dL) -1.234 年龄 -0.179 0.790女性 2009年：CKD-EPI公式 （由MDRD研究小组提出，精确度高，但复杂，验证时间短）,Am J Kidney Dis 39:S1-S266, 2002 (suppl 1),临床运用,使用Excel表格，输入公式，进行计算。 网
10、上计算 简化MDRD：http:/www.nkdep.nih.gov/professionals/gfr_calculators/idms_con.htm 计算尺计算（费森尤斯：C-G公式，施贵宝：MDRD中国公式） 计算器计算,CKD的修订,2004年11月16日，KDIGO在荷兰的阿姆斯特丹举行了第一次关于“ 成人CKD的定义、评价和分类” 的国际研讨会议，修订了CKD的定义。 2006年10月，KDIGO在阿姆斯特丹举行了关于“ 作为全球健康问题的CKD：方法与指导。会上对于CKD的若干问题进行了讨论，但对CKD的定义和分期未作修改。,Kidney Int 2005; 67: 20892
11、100. Kidney Int 2007; 72: 247259.,CKD的概念（KDIGO 2004版）,肾脏结构或功能异常3个月，表现为： 1.肾脏损伤，伴有或不伴有肾小球滤过率（GFR）的降 低，可定义为： 病理学检查异常； 肾脏损伤的指标 尿检查异常 血检查异常 影像学异常 肾移植 2.GFR60ml/min/1.73m2 3个月，伴或不伴有肾损害。,Kidney Int 2007; 72: 247259.,尿蛋白和尿白蛋白排泄率（UAE）,Kidney Int 2007; 72: 247259.,蛋白尿与肾损伤密切相关。 尿蛋白检测（Proteinurea） ：多由试纸条测定，也有测
12、24小时尿蛋白定量，但该检查对早期肾损害敏感度低。 指南推荐采用尿白蛋白（Albuminria）检测，对于糖尿病肾病、高血压肾损害等更为敏感。,尿白蛋白排泄率（UAE）的检测,Kidney Int 2007; 72: 247259.,24小时UAE：留24 小时尿，测总量，取5ml用于测定，后按公式：测定值24 小时尿量/ 1440计算。优点：可靠、稳定；不足：麻烦。 夜间8小时UAE：留尿时间短于，比较容易操作，但结果受留尿影响。 单次点UAE-尿白蛋白/肌酐比值（ACR）：适合普查和筛查，用尿肌酐作校正以提高准确程度，但需要复查。清晨第一次尿与24小时相关性最好。,尿白蛋白排泄率（UAE）
13、检测的三种方法：,尿白蛋白排泄率（UAE）的正常值,24小时UAE：30 mg/d 夜间8小时UAE：20 ug/min 单次尿白蛋白/肌酐比值（ACR）： 30 mg/g,微量白蛋白尿(Microalbuminria) 显著白蛋白尿(Macroalbuminria) 30300mg/d (24小时) 300mg/d (24小时) 20200ug/min (8小时) 200ug/min (8小时) 30300 mg/g (ACR) 300 mg/g (ACR),其他情况,尿检异常还包括沉渣镜检的异常（血尿、管型） 血检异常包括肾病综合征、肾炎综合征、肾小管损伤（肾小管酸中毒、肾性尿崩、范可尼综
14、合征）等 影像学检查 肾移植后患者均为CKD,Kidney Int 2007; 72: 247259.,小结,K/DOQI在2002年提出CKD的概念和分期的临床实践指南。通过KDIGO的讨论，在全世界得到推广和使用。 CKD概念的特殊之处是采用GFR作为肾功能损伤程度和分期的标准。 推荐采用eGFR作为评估GFR的方法。,CKD：概念的提出和演变,CKD：分期及意义,背景和提出 概念和演变,分期的标准 意义和应用范围,内容,分期标准,在制定CKD分期时，K/DOQI工作小组考虑到CKD概念面对的对象，最终选择了以严重程度（GFR下降程度）作为分期的依据。,分期与概念的联系,黄色区域对应CKD
15、概念的第1条 红色区域对应CKD概念的第2条,分期意义和临床,Am J Kidney Dis 39:S1-S266, 2002 (suppl 1),分期意义和临床,不同阶段的治疗重点不同，逐渐递进。,Am J Kidney Dis 39:S1-S266, 2002 (suppl 1),分期标准的解读,肾功能分期标准的实质是一个肾功能的分期标准，它较以往的分期标准有所不同。 在ICD编码中替代了慢性肾衰竭的概念。,CKD进入国际疾病分类标准,国际疾病分类标准（ICD）是目前国际上共同使用的统一的疾病分类方法，由世界卫生组织（WHO）疾病分类合作中心负责编订、推广和应用。 CKD于2006年进入I
16、CD-9 CM（ICD-9修订版） 1993年以来，北京市各级医疗机构开始应用ICD-9，目前WHO已颁布了ICD-10。我国于2001年正式推广使用国际疾病分类(ICD-10)标准。,CKD进入国际疾病分类标准,NEW ICD-9-CM CODES FOR CKD Revise 585 Chronic renal failure Chronic kidney disease (CKD) New code 585.1 Chronic kidney disease, Stage 1 New code 585.2 Chronic kidney disease, Stage 2 (mild) New code 585.3 Chronic kidney disease, Stag
