主要诊断的选择课件

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1、1,主要诊断的选择,马鞍山市人民医院 缪莉,2,一、主要诊断的选择,定义： 患者在一次医疗过程中，当存在一种以上的疾病、损伤或其他情况时，选择其中一个诊断作为主要诊断。,3,一、主要诊断的选择,作用： 统计分类（形成疾病、手术谱） 医疗管理（合理用药、临床路径） 流行病学（疾病预防） 医疗付费（DRGs）,4,二、主要诊断选择的原则,总则（三大原则）： 1. 对患者健康危害最大 2. 花费医疗精力最多 3. 住院时间最长的疾病,5,1. 对患者健康危害最大 例： 急性坏疽性阑尾炎伴穿孔，阑尾切除术后发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考虑急性前壁心肌梗死做为主要诊断。 应选择：急性前

2、壁心肌梗死 I21.0,6,2. 花费医疗精力最多 此次住院的目的和主要治疗的疾病 例： 膝骨性关节炎 股骨头坏死 住院行人工髋关节置换术 应选择：股骨头坏死 M87.95,7,3. 住院时间最长的疾病 治疗时间长的疾病 例：全身重度烧伤 肺炎 共住院128天，其中肺炎治疗“7天”，疗效是“治愈” 应选择：重度烧伤 T29.3,8,注意点： 三大原则的顺序不能颠倒 第一原则对患者健康危害最大为首,9,三、主要诊断选择的细则和方法,1.病因优先： (1)对于复杂诊断的主要诊断选择，如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则选择病因作为主要诊断。 例：高血压性心脏病 心律失常 应选择：高血压性心脏病

3、I11.9,10,(2)如果出现的临床症状不是病因的常规表现，而是疾病某种严重的后果，是疾病发展的某个阶段，那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断。,11,例1：冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性下壁正后壁心肌梗死 应选择：急性下壁正后壁心肌梗死 I21.1 例2：冠心病 不稳定性心绞痛 应选择：不稳定性心绞痛 I20.0,12,(3)不能够选择疾病的终末情况，作为主要诊断 例：呼吸循环衰竭 感染性休克 肺部感染 脑出血 应选择：脑出血 I61.9,13,2.治疗的疾病优先： 对本次住院治疗和未治疗的疾病，应选择已治疗的疾病为主要诊断 例：急性胃肠炎（已治疗） 高血压性心脏病（未治疗） 应选择：急

4、性胃肠炎 A09.9,14,3.当有多个诊断且没有一个病情更为突出，而多个诊断又可分类到一个被称为“多发”类目时，选择“多发”类目的编码为主要编码，而对所列出的逐个情况可加用选择性附加编码。,15,例1：HIV病毒同时引起的分枝杆菌感染、卡波西肉瘤 应选择：合并编码 人类免疫缺陷病毒【HIV】病造成的分类于他处的多种疾病 B22.7,16,例2：2型糖尿病 糖尿病性血管病变 糖尿病性神经病变 入住内分泌科 应选择： 2型糖尿病伴多个并发症 E11.7,17,4.当两个疾病或一个疾病伴有相关的并发症有合并编码时，要选择合并编码作为主要编码，不能将其分开编码。,18,例1：上消化道出血 十二指肠球

5、部溃疡 应选择：十二指肠球部溃疡伴出血 K26.4 例2：肾衰竭 高血压性肾病 应选择：高血压性肾病伴有肾衰竭 I12.0,19,例3：患者于四年前患系统性红斑狼疮，近期侵及肺部形成狼疮性肺炎，同时伴有舍格伦综合征。 临床诊断：系统性红斑狼疮 狼疮性肺炎 舍格伦综合征 应选择：重叠综合征 M35.1 系统性红斑狼疮累及肺 M32.1+ J99.1*,20,例4：患者右中腹不适，B超示：右肝后叶不规则低回声包块，腹部增强CT示肝癌可能性大入院。入院期间行胃镜活检，结果为胃腺癌。住院期间行肝部分切除术、远端胃癌根治术。病理结果：高分化肝细胞癌，中分化胃腺癌。 临床诊断：肝细胞癌 胃腺癌 高血压 冠

6、状动脉硬化 应选择：复合癌 C97 M8000/3,21,5.疾病的特异性：当主要诊断只是一个笼统的术语，而其他诊断对疾病性质有更为具体的描述时，选择后者。,22,例1：脑血管意外 糖尿病 高血压 脑出血 应选择：脑出血 I61.9,23,例2：风湿性心脏病 二尖瓣狭窄伴关闭不全 高血压 应选择：风湿性二尖瓣狭窄伴关闭不全I05.2,24,6. 后遗症（晚期效应），要选择正在治疗的疾患，后遗症可作为附加编码。,25,例1：脑出血后偏瘫，本次入院为治疗偏瘫 应选择：偏瘫 G81.9 例2：陈旧性股骨骨折 骨折连接不正，入院行手术治疗 应选择：股骨骨折连接不正 M84.05,26,例3：患儿一年前

7、免疫接种后脑炎所致轻度精神发育迟滞，本次因治疗精神发育迟滞入院。 临床诊断：免疫接种后脑炎后遗症 轻度精神发育迟滞 应选择：轻度精神发育迟滞 F70.9,27,7.对于疾病发展过程中的系列疾病诊断，应视具体治疗阶段而选择主要诊断，包括对急慢性情况的选择。,28,例1：慢性阑尾炎急性发作 应选择：急性阑尾炎 K35.9,29,例2：慢性支气管炎 阻塞性肺气肿 慢性肺心病伴心力衰竭 应选择：慢性肺心病 I27.9,30,例3：慢性支气管炎急性发作 阻塞性肺气肿 慢性肺心病 应选择：慢性阻塞性肺病伴有急性加重 J44.1,31,例4：慢性支气管炎 阻塞性肺气肿 肺部感染 应选择： 慢性阻塞性肺病伴有

8、下呼吸道感染J44.0,32,8.多处损伤的选择： 总则：能确定最严重，则以最严重为主，不能确定的以综合编码为主。 应该选择那种明显比其他情况更严重而且需求更多医疗资源的情况，即最严重的、对生命威胁最大的情况作为主要诊断，把其他的记录为其他诊断。,33,(1)开放性损伤首选：剥脱伤、累及肌腱 例：中指骨折 拇指外伤累及伸肌腱 应选择：拇指外伤累及伸肌腱 S66.2,34,(2)骨折伴有同一部位的开放性伤口，而且伤口直达骨折部位，以骨折为主要编码。 例：尺骨干骨折伴有贯通伤 应选择：尺骨干开放性骨折 S52.21,35,(3)内部损伤伴有浅表性损伤或开放性伤口时，以内部损伤为主要诊断 例：胸部穿

9、刺伤伴有血气胸 应选择：创伤性血气胸伴有开放性伤口S27.21,36,(4)颅骨和面骨骨折伴有颅内损伤，以颅内损伤作为主要诊断 例：颅底骨折伴有大脑挫裂伤 应选择：大脑挫裂伤 S06.30,37,(5)颅内出血伴有头部其他损伤，以颅内出血作为主要诊断 例：创伤性硬脑膜下出血伴头部挤压伤 应选择：创伤性硬脑膜下出血 S06.50,38,颅内出血颅内损伤颅骨骨折开放性伤口和/或浅表性伤口 内部损伤骨折开放性伤口和/或浅表性伤口 内部损伤：动脉损伤神经损伤肌腱损伤,39,9.妇产科主要诊断的选择： (1)对产科患者，产科的主要并发症或伴随疾病为主要诊断； 例：妊娠高血压 心动过速 行会阴侧切缝合术

10、应选择：妊娠高血压 O13,40,(2)关于绝育 人工、自然流产伴绝育流产 分娩伴绝育分娩并发症,41,例1：早孕，行人流术后，再行输卵管结扎术 应选择：早期人工流产 O04.9 例2：孕39周+1，孕2产2 轻度妊高症 行剖宫产术+输卵管结扎术 应选择：轻度妊高症 O13,42,(3)当产科患者进行某种操作如：剖宫产是有原因的则以操作指征为主要诊断。 例：孕38+2周 胎儿宫内窘迫 产程未开始，行剖宫产术 应选择：胎儿宫内窘迫 O36.3,43,10.恶性肿瘤的主要编码选择细则 (1)原发肿瘤首次就诊，不论是否伴有转移，都选择原发肿瘤为主要诊断。（有上报肿瘤的需要） 例：右下肺叶小细胞癌伴脑

11、转移 应选择：右下肺叶小细胞癌 C34.3 M8041/3,44,(2) 未指明原发部位的继发性肿瘤，首次就诊，选择继发性肿瘤为主要编码 例：脑转移癌 原发肿瘤部位不明， 应选择：脑继发性恶性肿瘤 C79.3 M8000/6,45,(3)原发恶性肿瘤非首次就诊，但继发的恶性肿瘤系首次就诊，选择继发性肿瘤（根据此次治疗的目的）,46,(4)肿瘤采用化疗或放疗的方法治疗 首次就诊按上述原则选择原发或继发肿瘤作为主要诊断；,47,再次住院进行维持性治疗(包括了肿瘤手术后病人）选择化疗或放疗的情况为主要诊断； 化疗或放疗的病人在治疗期间死亡选择肿瘤为主要诊断。,48,(5)肿瘤相对稳定，且此次入院的主

12、要治疗目的并非肿瘤，要以此次入院的主要治疗疾病为主要编码。 例：乳腺癌术后 鼻窦息肉，行功能性鼻内窥镜术 应选择：鼻窦息肉 J33.8,49,例1：患者，男，2010年2月因上腹胀痛4月，加重半月，门诊行胃镜考虑：“胃窦占位”而入院，入院经详细检查确诊为胃窦癌，行胃癌根治术，术后病理为低分化腺癌，侵及浆膜层，术后情况良好出院。 临床诊断：胃窦癌 应选择：胃窦恶性肿瘤 C16.3 M8140/3,50,例2：该患者于2010年4月入院行OFL方案化疗，化疗过程顺利，出院时情况平稳。 临床诊断：胃癌术后 应选择：恶性肿瘤术后行化学疗程 Z51.1,51,例3：该患者于2010年7月入院继续行OFL

13、方案化疗，住院期间因腰部疼痛行腰椎CT，发现腰椎转移，又行放疗1疗程。 临床诊断：胃癌术后 骨转移癌 应选择：骨继发性恶性肿瘤 C79.5 M8140/6,52,例4：该患者于2010年9月入院行常规检查，未做治疗。 临床诊断：胃癌术后骨转移 应选择：恶性肿瘤联合治疗后的随诊检查Z08.7,53,例5：该患者于2010年12月因2周来出现进食后呕吐，纳差，乏力入院，行上腹部CT，发现肝转移，入院15天后因全身营养状况差，恶病质状态，最终全身多器官衰竭导致死亡。 临床诊断：胃癌术后 骨转移、肝转移 应选择：胃窦恶性肿瘤 C16.3 M8140/3,54,11.多专业治疗的患者，应打破科室界限，不

14、能按照本科疾病在前，他科疾病在后的习惯，必须遵照主要诊断选择原则选择。,55,例：面骨多发性骨折 重型内开放性颅脑损伤 面部多发性软组织挫裂伤 由神经外科转入口腔科出院，行下颌骨切开复位术 应选择：重型内开放性颅脑损伤 S06.20,56,12.当患者由于某些症状、体征或异常的检查结果住院的，到治疗结束时仍未能确诊的，那么症状、体征或异常发现可作为主要诊断。 例：糖耐量降低 应选择：糖耐量异常 R73.0,57,13.疑似诊断住院编码的选择 (1)只有一个疑似诊断，且出院时仍未确诊的，要按肯定诊断编码，而且作为主要诊断。 例：急性胆囊炎？ 应选择：急性胆囊炎 K81.0,58,(2)经检查后已

15、确认排除的疑似诊断要分类到Z03.（对可疑疾病和情况的医疗观察与评价） 例：肺结核？（入院检查后排除） 应选择：可疑结核病的观察 Z03.0,59,(3)当某个症状或体征后，跟随一个或多个疑似诊断时，这个症状或体征可以作为主要诊断。 例：食欲不振 肝炎？ 心因性？ 应选择：食欲不振 R63.0,60,14.对于“术后”的主要诊断选择，以本次住院治疗的目的为主要诊断。,61,例1：结肠切除术后 入院行关闭结肠造瘘口手术 应选择：关闭结肠造瘘口 Z43.3,62,总结：主要诊断选择的顺序,危及生命的疾病优先 治疗情况优先 病因优先 急性疾病优先 特异性情况优先,63,谢谢！,64,练习1： 产妇孕

16、38周，前置胎盘出血，失血性休克，播散性血管内凝血，行剖宫产术。 出院诊断：妊娠38周，枕前位（剖宫产） 前置胎盘 失血性休克 播散性血管内凝血 主要诊断：前置胎盘伴出血 O44.1,65,练习2 患者女性 58岁 于2002年外伤至右侧股骨颈骨折，当时行切开复位内固定术，骨折对位佳，1年后内固定取出，骨折愈合良好。近半年来，出现右侧髋部疼痛，活动后加重。 出院诊断：右侧陈旧性股骨颈骨折 右侧股骨头缺血性坏死 上呼吸道感染 高甘油三脂血症 主要诊断：右侧股骨头缺血性坏死 M87.35,66,练习3 患者女性28岁，急性腹痛伴休克入院，腹部压痛、反跳痛（+）后穹窿穿刺抽出不凝血，考虑宫外孕，急行剖腹探查术。 出院诊断：休克 输卵管异位妊娠破裂 失血性贫血 慢性子宫颈炎 主要诊断：输卵管异位妊娠破裂 O00.1,