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1、Cushing 综合征,1,定义：Cushing综合征 （Cushings syndrome）是由各种原因造成肾上腺分泌过多糖皮质激素（主要是皮质醇）所致病症的总称。,2,其中最多见者为Cushing病（ Cushings disease ）垂体促肾上腺皮质激素（ACTH）分泌亢进所引起的临床类型。 特点：游离皮质醇增多，下丘脑-垂体-肾上腺正常反馈消失，皮质醇分泌昼夜节律消失。 Cushing于1912首次报道。,3,Cushing综合征病因分类,一、依赖ACTH的库欣综合征，可分为 1. Cushing病：ACTH，肾上腺皮质增生。垂体多有微腺瘤，少数为大腺瘤，也有未能发现肿瘤 2.异位A
2、CTH综合征：垂体以外肿瘤分泌大量ACTH，伴肾上腺皮质增生。,4,Cushing综合征病因分类,二、不依赖ACTH的库欣综合征，包括 1.肾上腺皮质腺瘤 2.肾上腺皮质腺癌 3.不依赖ACTH的双侧肾上腺小结节性增生 4.不依赖ACTH的双侧肾上腺大结节性增生,5,Cushing综合征临床表现,有数种类型 1. 典型病例 2. 重型 3. 早期病例 4. 以并发症为主就诊 5. 周期性或间歇性（假性Cushing综合征）,6,典型病例临床表现,一、向心性肥胖、满月脸、多血质 二、全身及神经系统肌无力，常有不同程度的精神、情绪变化。 三、皮肤表现瘀斑、紫纹，手、脚、指（趾）甲、肛周常出现真菌感
3、染。部分患者皮肤色素沉着加深。,7,典型病例临床表现,四、心血管表现高血压、心衰和脑血管意外，易并发动静脉血栓。 五、性功能障碍女性月经减少、不规则或停经，常见痤疮。明显男性化者要警惕肾上腺癌。男性性欲降低，阴茎缩小、睾丸变软。,8,典型病例临床表现,六、对感染抵抗力减弱免疫功能减弱，肺部感染多见，化脓性感染病灶不易局限。 七、代谢障碍糖耐量减低，部分类固醇性糖尿病。骨质疏松及电解质紊乱。高尿钙、肾结石。明显低血钾性碱中毒主要见于肾上腺皮质癌和异位ACTH综合征。儿童生长发育受抑制。,9,10,各种类型的病因及临床特点,一、依赖垂体ACTH的Cushing病 最常见，约占Cushing综合征的
4、 70% 多见于成人，女性多于男性。 垂体病变多为ACTH微腺瘤（直径10mm），约见于80%Cushing病患者。约10%患者为ACTH大腺瘤，少数为恶性肿瘤。少数患者垂体无腺瘤。 可被大剂量外源性DXM抑制。 双侧肾上腺皮质弥漫性增生。主要为束状带，有时网状带。 一部呈大结节性增生，结节直径一般在0.4cm以上。,11,各种类型的病因及临床特点,二、异位ACTH综合征： 由垂体以外的肿瘤产生ACTH，刺激肾上腺皮质 增生，分泌过量的皮质类固醇。 常见的肿瘤：小细胞性肺癌、支气管类癌、胸 腺癌、胰腺癌等。 临床分为二型 缓慢进展型肿瘤恶性程度低（如类癌），病史可数年，临床表现及实验室检查类似
5、依赖垂体ACTH的Cushing病。 迅速进展型肿瘤恶性程度高，发展快，临床不出现典型Cushing综合征表现，血ACTH、血、尿皮质醇明显升高。,12,各种类型的病因及临床特点,三、肾上腺皮质腺瘤 约占Cushing综合征的15%-20% 多见于成人，男性女性 腺瘤呈圆形或椭圆型，直径大多3- 4cm，包膜完整 起病缓慢，病情中等，多毛及雄激 素增多表现少见。,13,各种类型的病因及临床特点,四、肾上腺皮质癌 占Cushing综合征5%以下 瘤体大，直径5-6cm或更大，可伴浸 润和转移，腹部有时可及包块。 病情重，进展快。 重度Cushing综 合征表现，伴有高血压、低血钾。 多毛及雄激素
6、增多表现明显（女性 男性化）。,14,各种类型的病因及临床特点,五、不依赖ACTH的双侧小结节性增生 又称Meador综合征或原发性色素性结节性肾上腺病。 患者多为儿童或青年 一部分患者临床表现同一般Cushing综合征，另一部分为家族性，又称Carney综合征。 血ACTH明显降低，大剂量地塞米松不能抑制。 肾上腺体积正常或轻度增大，含许多结节（显微镜-5mm） 发病机制可能与遗传、免疫有关,15,各种类型的病因及临床特点,六、不依赖ACTH的大结节性增生 双侧肾上腺增大，含有多个结节（直径 5mm） 血ACTH低，大剂量DXM不能抑制，垂体CT或 MRI无异常发现。 病因不明确，可能与兴奋
7、性G蛋白（Gs）的亚基突变、抑胃肽促皮质醇分泌、Cushing病的转变等有关。,16,诊断,一、功能诊断 1. 临床表现 2. 糖皮质激素分泌异常 皮质醇分泌增多（血浆皮质醇、尿17-羟皮质类固醇、24h尿游离皮质醇） 昼夜节律消失 不能被小剂量地塞米松抑制,17,皮质醇分泌的昼夜节律,皮质醇分泌的昼夜节律在早晨3-4时开始上升，晨7-9时为一天的高峰。下午渐低，午夜最低。 Cushing综合征早晨高于正常，晚上不明显低于清晨,18,19,小剂量DXM抑制试验,1.小剂量DXM抑制试验，由Liddle在1960年描述，48小时 2mg/天（0.5mg，Q6h），目前仍有很大的诊断价值，是一个筛
8、选试验。第2天尿17-羟不能被抑制到到对照值50%以下，或游离皮质醇不能被抑制在55nmol/24h以下。 2. 1mg DXM午夜一次法，诊断要依据血皮质醇，不是尿皮质醇。次日晨血浆皮质醇不低于对照值50%（常10g/L)。若血皮质醇1.8 g/L（50 nmol/L)，可排除皮质醇增多症。 3.与48h 2mg/天的抑制试验特异性97%-100%相比，1mg DXM午夜一次法的特异性为87.5%。,20,诊断,二、病因诊断 临床特点 影像学检查 血、尿皮质醇增高程度 血ACTH水平 动态试验（大剂量DMX抑制试验、CRH兴奋试验等）,21,22,影像学检查 B型超声波检查 CT扫描：用薄层
9、扫描直径cm以上肿瘤不会漏诊，对直径5mm的垂体微腺瘤CT扫描检出率约36-50 肾上腺131I胆固醇扫描：对区别双侧肾上腺是增生还是单侧肿瘤有益。是发现肾上腺意外瘤中亚临床型库欣综合征的敏感方法。 垂体磁共振（MRI）检查：优于CT扫描。 线检查,大剂量DXM抑制试验,1. 2天法大剂量DXM抑制试验：2mg DXM，Q6h2天，第2天尿17-羟或尿游离皮质醇降至对照值50%以下，表示抑制。 2.8mg午夜一次法DXM抑制试验，次日晨血浆皮质醇低于对照值50%，表示抑制。 3.垂体性：抑制率50% 肾上腺性或异位性：抑制率50%,23,24,25,26,27,28,静脉导管分段取血测ACTH
10、或ACTH 相关肽: 对异位ACTH综合征和垂体库欣病的鉴别及对异位ACTH分泌瘤的定位有意义。,病因诊断,不同病因Cushing综合征的实验室及影象学鉴别诊断,29,不同病因Cushing综合征的实验室及影象学鉴别诊断,30,鉴别诊断,1. 单纯性肥胖：尿游离皮质醇不高，血皮质醇昼夜节律保持正常。部分患者血皮质醇增高，但可被小剂量DXM抑制， 2. 2型糖尿病：无Cushing综合征的临床表现，皮质醇昼夜节律正常。,31,鉴别诊断,3.酗酒兼肝功能损害（假性Cushing综合征）：临床症状，血、尿皮质醇分泌增高，不能被小剂量DXM抑制，戒酒一周后，生化异常消失。 4.抑郁症：血、尿皮质醇（游
11、离皮质醇、17羟、17酮）增高，不能被小剂量DXM抑制，但无Cushing综合征临床表现。,32,33,治 疗,治疗 目标,纠正高皮质醇血症,解除原发病因,治疗,1.Cushing病： 经蝶窦切除垂体微腺瘤，首选疗法 垂体大腺瘤患者，开颅手术治疗，术后辅以放疗。 部分患者可作一侧肾上腺全切，另一侧肾上腺大部分切除或全切除，术后垂体放疗，避免Nelson综合征发生。 病情较轻以及儿童病例，可作垂体放疗，在放疗前，用药物治疗，控制肾上腺皮质激素分泌过度。,34, 影响神经递质的药物：作辅助治疗 催乳素溴隐亭 赛庚啶、-氨基丁酸Cushing病、Nelson综合征 上述治疗疗效不满意，可用阻滞肾上腺
12、皮质激素合成的药物，必要时作双侧肾上腺切除术，术后激素替代治疗。,35,治疗,2.肾上腺瘤：手术切除腺瘤，术后需较长期使用糖皮质激素替代。 3.肾上腺癌：尽可能早期手术，未能根治或已有转移者用药物治疗。 4.对不依赖ACTH的双侧肾上腺小结节性增生；不依赖ACTH的双侧肾上腺大结节性增生，作双侧肾上腺切除术，术后作激素替代。,36,治疗,5.异位ACTH综合征：应治疗原发肿瘤，视病情作手术、放疗和化疗。 6.Cushing综合征患者进行垂体或肾上腺手术前后的处理 麻醉前静脉注射氢化可的松100mg，以后100mgQ6h 次日剂量渐减 5-7天后可改口服生理维持量，剂量以及疗程酌情而定。,37,7. 阻滞肾上腺皮质激素合成的药物 双氯苯二氯乙烷（米托坦），使肾上腺束状带及网状带萎缩、出血、坏死，主要用于肾上腺癌。 美替拉酮（SU 4885），抑制肾上腺皮质11-羟化酶皮质醇合成 氨鲁米特，抑制胆固醇转变为孕烯醇酮皮质激素合成 酮康唑，可使皮质类固醇产生量,但可出现严重肝功能损害,38,谢,谢,39,
