人工膝关节置换的要点分析PPT

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1、骨科,2,人工膝关节置换的手术策略,3,人工膝关节置换技术,膝关节疾患的终极治疗手段 随着手术技术和关节假体设计及制造的不断改进，其10年以上的生存率达到90%以上。 随着手术技术的普及，很多方面已达成共识，但很多问题仍处于争论之中。,4,膝关节置换术中对膝关节的松解非常重要，不能用过量的截骨来替代膝关节的松解。 松解手术要根据膝关节畸形的类型采用不同的方法 “松解” /=/“切除”,软组织平衡技术,5,皮肤切口膝前正中切口 关节囊切开髌旁内侧入路,软组织平衡技术,手术显露过程中完成软组织的初步松解,优点：操作容易、可反复使用、髌骨容易 外翻、切口便于延长 缺点：破坏伸膝装置、影响术后康复锻炼

2、,6,松解髌股韧带 切除髌下脂肪垫,软组织平衡技术,对切除脂肪垫的争议 保留:支撑并营养髌骨，避免髌腱挛缩致术后关节僵硬 近来研究显示，切除髌下脂肪垫增加术后膝前痛的几率（高2倍）。 切除：便于显露，暴露胫骨近端前方,Robert Michael Meneghini, MD The Effect of Retropatellar Fat Pad Excision on Patellar Tendon Contracture and Functional Outcomes after Total Knee Arthroplasty The Journal of Arthroplasty Vol.

3、 22 No. 6 Suppl. 2 2007,7,胫骨侧关节囊的松解 骨赘的去除,软组织平衡技术,对于无明显畸形的膝关节，通过显露过程中的初步松解即可达到满意的软组织平衡，而膝关节存在畸形者，则需要软组织松解与合适的截骨结合进行,8,软组织平衡技术,膝关节内外侧稳定结构的特点,内侧稳定结构多为腱性，(静态平衡) ，术中所达到的稳定性就是以后的稳定性。 外侧稳定结构多为肌性，当肌肉收缩时会紧缩外侧间隙 在外翻膝，内侧关节间隙张开 (0-24) ，未超出正常膝关节的范围 (5.0mm) 在内翻膝，外侧关节间隙张开 (0-18) 轻度超过正常膝关节范围 (5.0mm) (p0.05) 在内翻15或

4、外翻17以内，侧副韧带并未受到影响,这意味着大部分需要关节置换的膝关节的内外侧副韧带并没有明显的拉长或挛缩,9,松解从胫骨开始 MCL在胫骨内侧面的附着点较宽广 前半部分在屈曲位紧张而在伸直位松弛 后斜部分在屈曲位松弛而在伸直位紧张 后关节囊在屈曲为松弛而在完全伸直时紧张 后交叉韧带在屈曲位有2内翻，是 外翻的稳定者,软组织平衡技术,内翻畸形的处理原则,10,松解MCL深层 切除交叉韧带 胫骨垂直力线截骨9mm 等量股骨截骨，后髁外旋截骨 应用间隙块置于屈曲间隙，评估内侧间隙的紧张程度，并进一步松解，两种方法， MCL 浅层的pie-crust 技术和在胫骨远端松解 MCL 浅层 MCL在股骨

5、止点的截骨位移。,软组织平衡技术,内翻畸形的处理顺序,11,M.C.L.,Direct tendon of semimembranosus,Posteromedial capsule,Posterior cruciate ligament,12,松解从股骨开始 屈、伸均紧张时： 外侧副韧带LCL 腘肌腱复合体 仅在伸直位紧张： 髂胫束ITB 在伸直位是起到外侧稳定，而当屈膝90时，对内翻应力不能起到外侧稳定的作用 后外侧关节囊 在伸直位紧张，在屈曲时是稳定的 注意避免腓总神经损伤 截骨时不能应用后髁连线外旋3的方法,软组织平衡技术,外翻畸形的处理原则,13,Piecrusting 技术,软组织

6、平衡技术,外翻畸形的处理,14,软组织平衡技术,外翻畸形的处理顺序,不统一，术中触诊最实用,15,Ileotibial band,Lateral collateral ligament,Popliteal tendon,Posterolateral capsule,Posterior cruciate ligament,16,导致屈曲挛缩畸形的原因是多方面的，但是，后侧骨赘的形成，后方关节囊粘连，关节囊、交叉韧带、腘绳肌加重固定屈曲挛缩的情况、抑制膝关节的伸直。股骨髁后方组织应完全松解；在屈曲挛缩非常明显时；通常需要松解腓肠肌的中外侧；松解并切除后叉韧带。,软组织平衡技术,屈曲挛缩畸形,17,

7、软组织平衡技术,屈曲挛缩畸形,分度 度（轻度）-屈曲畸形角度在15以内 II 度（中度）-屈曲畸形在15-30之间 III度（重度）-屈曲畸形超过30 ,18,常规去骨赘、松解软组织 等量截骨技术确定合适的对线 合适的股骨和胫骨旋转对线 去除后方的骨赘 松解粘连的后关节囊 如果MCL,LCL等张，合适的PCL张力，平衡的屈伸间隙，可用CR 如果伸直间隙（EG）FG，适当增加胫骨后倾（不能超过10）；松解PCL，一般在股骨侧松解，先松解PCL的前外侧部；切除PCL改成PS。,软组织平衡技术,屈曲挛缩畸形 度,19,PCL多挛缩，难于平衡，需切除并选用PS假体。 胫骨近端垂直力线截骨8-10mm，

8、股骨远端2mm的额外截骨。常规测定股骨假体大小，完成后续截骨 清理股骨后髁后方的骨赘，清除残留的PCL组织，松解后关节囊。 如果仍有屈曲挛缩，则松解股骨后方的关节囊等组织，包括松解腓肠肌内外侧头。 如还有屈曲挛缩， 进一步股骨远端截骨。,软组织平衡技术,屈曲挛缩畸形 II度,20,多是类风湿性关节炎 限制性假体 髁限制性假体 旋转铰链膝假体,软组织平衡技术,屈曲挛缩畸形 III度,21,截骨技术,基于以下原则：合适的假体尺寸，假体对线以恢复力学轴线创建一平等、平衡的屈伸间隙以及优化的髌骨运动轨迹,两种技术 等量截骨技术 间隙技术,22,截骨技术,前后截骨决定股骨假体的外旋和屈曲间隙， 过度外旋

9、加宽屈曲时的内侧间隙，导致屈曲不稳，股骨假体内旋常引起髌骨外侧倾斜或髌股关节不稳。,等量截骨技术,股骨远端垂直力学轴线（通常外翻5-7）截骨，截骨厚度与所选用假体厚度相同 如果有明显的屈曲挛缩畸形，额外截骨（一般2mm）以加宽伸直间隙,23,截骨技术,后髁截骨厚度应与假体一致，通常使用后参考定位。选择的股骨假体后髁厚度应等同或略小于截骨厚度以免屈曲间隙紧张 胫骨近端垂直力线截骨并有0-5度的后倾， 截骨厚度与假体厚度一致，保护髌腱和侧副韧带。,等量截骨技术,24,截骨技术,胫骨近端垂直力线截骨，应用间隙块或张力器平衡屈、伸间隙，然后通过进一步松解内外侧使内、外翻应力达到平衡。 去除内、外及后方

10、骨赘，屈、伸间隙初步平衡。 如果伸膝间隙（EG）屈曲间隙（FG),股骨远端额外截骨或松解股骨侧后关节囊。 如果FG EG，增加后髁截骨，选小号股骨假体。 如果FG=EG但间隙都小而不能置入假体，增加胫骨截骨 当屈、伸间隙相等但都松弛，增加胫骨衬垫以维持稳定,间隙截骨技术,25,截骨技术,等量截骨技术较为常用，符合恢复正常解剖位置和关节线水平的理念，手术操作直接、简便。股骨、胫骨截骨独立进行，不受软组织平衡的影响。但由于骨性解剖存在变异以及膝关节病变（如磨损、骨赘形成等）影响，会造成对线不良,两种截骨技术,间隙截骨技术的准确性依靠准确的胫骨截骨和合适的侧副韧带平衡实现。但由于韧带平衡属非解剖性平

11、衡，变化较大。,26,截骨技术,即等量截骨技术与间隙技术结合应用 常规初步进行软组织松解 等量截骨技术截骨 应用间隙技术进行校验及修正,我们采用的技术hybrid截骨技术,27,截骨技术,TEA-内外上髁轴线：是近似的膝关节屈伸轴线。Berger et al提出两种TEA: surgical epicondylar axis(SEA)和 clinical epicondylar axis（CEA） SEA：外上髁最高点与内上髁的沟之间的连线 CEA ：外上髁最高点与内上髁最高点的连线。 SEA最可靠，但影像学研究显示， 27% 的膝关节股骨内上髁无明显沟。而且术中也很难准确定位,股骨外旋截骨最

12、具争议,股骨假体外旋不良常导致髌股关节并发症、屈曲不稳定以及术后膝疼痛。是导致膝关节翻修的重要因素,Berger RA,. Determining the rotational alignment of the femoral component in total knee arthroplasty using the epicondylar axis. Clin Orthop Relat Res 1993;286:40. Churchill DL.The transepicondylar axis approximates the optimal flexion of the knee. C

13、lin Orthop Relat Res 1998;356:111. Hollister AM, Jatana S, Singh AK, et al. The axes of the rotation of the knee. Clin Orthop Relat Res 1993; 290:259,28,截骨技术,Whiteside线：股骨髁间窝顶点与股骨沟的最低点。 PCA :股骨后髁轴线。 以上两轴线在术中容易识别，但病变导致后髁破坏，骨赘形成以及滑车和髁间的磨损，使术者很难准确标出这些轴线，而且尽管外旋3截骨适用于多数病例，但仍有一部分患者的股骨外旋在-112。 胫骨截骨面：在合适的软组

14、织平衡和准确的胫骨截骨下，使后髁截骨线与胫骨截骨面平行间隙技术,股骨外旋截骨最具争议,我们的经验以TEA为基础，多种方法结合应用 避免股骨假体旋转不良,29,截骨技术,有多种参考线， 如胫骨后髁线， 胫骨中沟线 (the midsulcus line）SL：胫骨结节内侧缘内侧1 mm到胫骨棘沟中点的连线) ，胫骨结节中内13 等。以胫骨结节中内13 最常用。,胫骨旋转,研究表明 应用胫骨结节内1/3作为胫骨旋转对线时，有49%的偏倚角超过5，11%超过10，绝大多数偏倚均为外旋。,角ACB代表真实胫骨旋转点与胫骨结节内侧1/3的偏倚度，平均小于2,K. Uehara, MD; Bone Ana

15、tomy and Rotational Alignment in Total Knee Arthroplasty CLINICAL ORTHOPAEDICS AND RELATED RESEARCH Number 402 September, 2002 196201,30,Michael Schneider, MD,* Use of Palpable Tendons for Extramedullary Tibial Alignment in Total Knee Arthroplasty The Journal of Arthroplasty Vol. 22 No. 2 2007,截骨技术,

16、胫骨对线,髓内定位： 髓外定位：,31,截骨技术,活动衬垫假体：具有自我调整对线的能力，对旋转对线不良的容忍度大。按胫骨内侧1/3进行旋转定位即可。 固定衬垫及高限制性假体：不具有自我调节旋转对位的能力，旋转不良将加重聚乙烯衬垫磨损，对与高限制性假体，增加局部的扭力，加剧早期松动。结合应用胫骨内侧1/3以及术中置入试模后进行假体试模自我调整对位的方法。,我们的经验,32,Flexion/Extension Soft Tissue Balance Matrix,33,CR与PS假体的选择,PCL,限制胫骨相对于股骨后移 维持屈曲间隙 对内外移位、内外翻成角及轴向旋转起稳定作用 当后交叉韧带切除，不对称的应力作用在聚乙烯衬垫，使其易于磨损 绝大多数病例在不切除PCL的情况下都能达到韧带的平衡 (除内翻或外翻畸形 20),34,CR与PS假体的选择,具有本体感觉，PCL 切除后本体感觉变差，这在上下楼梯时明显 PCL 切除后在步态上不具优势 PCL 切除型假体设计在长期磨损方面也不具优势 形合度一致或不一致都会增加