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1、医患沟通：我们究竟缺什么 王一方（北京大学医学部教授）,更好地沟通，更好地为病人服务更好地享受职业生活,医学人文与沟通困境,希波格拉底的教诲 “医生有三大法宝:语言、药物、手术刀” “医生有两种东西能治病，一种是药物，一种是语言。” 现代医学：语言是人类生命感受的主要触媒，沟通即治疗，良好的沟通是最佳的治疗。 医生的普遍感触：我们理足词穷，理直气怯 1.当下医患关系紧张的主要因素在很大程度上源于有效沟通障碍。 2.沟通障碍的关键：是我们的医务人员自始至终从未认真思考过沟通的本质、系统研究过沟通艺术,即不会选择适当的时机,也不会确定有效的沟通对象,更不会利用适当的沟通场合运用适当的沟通方式和技巧
2、对有关信息进行有效沟通。由此导致医患关系愈来愈紧张,医务人员整体形象受到污损，行医环境恶化，人身安全受到威胁。,毕淑敏：不被理解的医生,医生躲在处方后面，理解的人便少。 他们经历的生死太多，有些话就不忍心说；淤积的苦痛太多，医生便冷漠；因为对死亡无能为力，医生便凄凉；因为明知不可为而为之，医生便悲壮，因为经年累月用处方与患者交谈，恍惚间自己也成了一张处方。,林燕妮：两个医生,甲医生，常常断错症，开错药，但他的病人最多，而且每每赞许他是一位了不起的医生，因为它对病人很尽心，嘘寒问暖，病人半夜三更叫他去他一定去，即使他去了不知道自己在做什么，病人死了，他一定会去吊丧。 乙医生是医生圈里公认的好医生
3、，但他的病人奇少，多半是其他医生的家属，因为它不懂嘘寒问暖之道，也不善辞令。 普通人看医生多是小病，只要这个糊涂医生没有开毒药给病人吃，病人迟早会自己好,医患关系:最复杂的人际关系,利益共同体：博弈医疗获益的多与少，时间与金钱，风险与代价。 情感共同体：恻隐，悲悯，惺惺相惜，同病相怜 道德（伦理）共同体：向死而生，转身去爱。 价值共同体：生命的豁达（苦难不可移，生死不可却），生命的彻悟（长度、宽度、温度、厚度、澄澈度）。 医者：冷静不冷漠，淡定不淡漠，恻隐不麻木， 视病如亲，视病如友？,活思想,私房话:我为何改善沟通?,活思想：医学人文(沟通)无助于疗效（同步）改进，医院投入很大（费时费钱），
4、不产生回报，医务人员潜规则盛行，不愿意接纳。随波逐流，集体堕落。野蛮收割，沦为商场格斗，丧失职业尊严,郁闷忧思，久而久之,身心会奔溃。 好服务(好沟通)，才会结缘不结怨，人生如有神助，积德不积仇，人生变坦途，可以减少医患冲突，减少医闹赔付，减少纠缠，提升品牌，增加患者回头率,幸福指数提升。 私房话:许多人不平衡，我对病人好，病人离开就不理我了，没有回报，其实，你对一百个病人关怀备至，有20个人真心回报你，就足够滋润，无需100人都回报你，传统中医赚富人的钱，补贴穷人，而非贫富通吃。,医患沟通中中医的优势:生活化,疲惫感/注意力：何时出现？出现频率，持续时间 面色/毛发：色泽，光泽（白如丝帛，不
5、可白如井盐） 舌象：颜色、津液、滑腻感，舌边征象 脉象：位、次、形、势、率 口味：淡而无味，发酸，口苦，发腻 咽部感觉：发干,发涩,异物感，叹息：偶,常，长.短， 大便：规律，频次，结与溏，是否成形，消化程度 小便：颜色，频次，夜间频次，射尿力度 腰部感觉：酸胀，下坠感，发硬，僵直 关节感觉：酸软，紧张与松弛，活动范围、力道 出汗：动辄出汗/少汗，自汗，盗汗，潮汗，半侧汗 睡眠:入睡时间长短,是否容易惊醒,有无恶梦 性欲：启动，质量（早泄），频次，自信（精神阳痿）,如何面对患者的疾苦,患者是谁？医生应该干什么？ 患 患者就是怀揣着一串心事的人 患者也是心上压着两块石头的人 医生是为他们化解心事
6、的人，帮助他们搬走心上石头的人 疾病不是疾苦，症状、体征不是煎熬/折磨，证据不是唯一,华佗的沉痛教训,华佗（约公元2世纪3世纪初），字元化，沛国谯（今安徽省亳县）人。“兼通数经，晓养性之术”。传说中华佗曾实施腹部外科手术（因发明麻沸散解决麻醉问题），曹操常犯头风眩晕病，后被曹操所杀戮。两个版本:三国演义版本与三国志版本。 医患信任并非取决于医生的技能，而在于医患的有效沟通。,医患冲突血案背后的沟通短板,哈医附一院李梦南杀王浩: 北京同仁医院王宝洺砍徐文: 广医附二院ICU伤医案: 温岭一院连恩青杀害王云杰案:,温岭伤医事件回顾,10月25日上午8时许，病人连恩青闯入耳鼻喉科门诊室，拿出早已准备
7、好的榔头击向王云杰大夫头部。随后他手持匕首，刺向王云杰的前胸。王云杰捂着胸口从诊室里跑出来，白大褂上满是鲜血。连恩青紧追出来，他不断地警告周围的人：“谁敢帮他，我就捅谁。”王在慌乱中不慎绊倒，连恩青赶上来将王云杰按倒，连刺7刀，每刀都刺中心脏。 连恩青来到一楼CT室，意欲找曾经为他读片放射科医生。他问正在读片的放射科副主任医师江晓勇“你是不是林海勇？”江晓勇答：不是，但连恩青仍持刀捅向他。后者身中数刀后，握住了他的手腕，并和赶来的保安将连恩青制服。 两小时后，温岭官方发布消息：温岭市第一人民医院三名医生被捅伤。耳鼻喉科主任医师王云杰因抢救无效死亡。,祸起萧墙,2012年3月，连恩青在温岭一院动
8、过一个颔窦炎的鼻部手术。术后几个月后，他感觉病情没有好转，反而更重了，开始整夜休息不好，每晚只睡两三个钟头。性格开始变得易怒，严重时以头撞墙，并在家里砸东西。长期睡眠不足致精神恍惚，去年辞工失业。 连认为温岭一院的手术出现失误。一年来，他去了医院至少40多次。多次纠缠主治医生，甚至跪在医生面前，请求给他重新治疗 院方曾邀请多位院外专家会诊，对方均表示手术成功无异议。应连的要求，2012年12月和2013年1月，该院重新给他做了两次C T，结论均为“副鼻窦CT平扫未见明显异常”连恩青对这一诊断表示怀疑，随后赴台州、杭州、上海多家医院诊断，医生均表示他身体并无异样。 2013年8月，他首次接受精神
9、疾病治疗，入院症状为“躯体不适，猜疑被害，烦躁易怒”，诊断结果为“持久的妄想性障碍。”,行凶先兆：卧室毒咒,愤怒的医生,医患调解机制为何失灵,化解医患纠纷，国外的经验是设立伦理委员会，其成员除医生外，还有社区代表、社会工作者、律师等，因而能进行中立、有公信的调解。国内有类似机构，2010年，卫生部等三部门曾发出通知，要求各地设立“医疗纠纷人民调解委员会”调解医疗纠纷。 2009年3月，温岭市创新推出“医疗纠纷调解中心”，成员由法院、公安、医疗、信访等老同志组成。8个月之后有媒体报道该中心调解纠纷57起，成功率达到百分之百。这个效果不错的“第三方”机构为何没有给这次冲突松绑，人们却不得而知。 杀
10、医嫌犯去年3月份做的手术，从12月开始找过医生四五次，甚至跪求继续治疗；而医生认为手术没有问题，看见患者下跪觉得特别难受，“真不知道该怎么办”。双方沟通四五次未有共识之后，是否曾想到找相关调解机构？患者家属早知其不满医治结果，为何也没想到去找调解机构？如果经过“第三方”的调解，事态还会否演变为暴力行凶？,门诊部的习惯用语,医生套语： 哪里不舒服？带多少钱？医保还是自费（有多少钱做相应格局的诊疗）？ 简单点（说多了没意义，只相信机器） 反诘：你懂还是我懂？听你的还是听我的？ 签个字吧（自己承担责任） 患者套话： 我从来没想到（要花这么多钱，病情会恶化到这一步，XX会死！）,医患失语：忙的说辞与理
11、由,你没看我忙得四脚朝天吗？果然如此 案例：性骚扰申诉，越描越黑（一忙遮百丑） 2008年1月6日某年轻女子向台北市性骚扰防治委员会投诉，声称自己在某医院心脏科就诊，一中年男性医生未向她做出任何说明，就要求年轻女性患者解开内衣，把上衣撩起，完全暴露胸乳，甚至还将耳朵贴到其胸前听诊。这位女患者感觉到十分难堪，强烈意识到自己被这位男性医生骚扰了，于是奋起投诉。 医生的辩护：我忙得病人都看不完，哪有空去骚扰。（我即使有心骚扰，也没空呀，有贼心，没贼功夫）承认客观上骚扰成立，但辩护是无意识的，无动机的，出自医疗目的的行为。 辩解：对不起，我事前沟通不充分，这样做完全是诊疗的需要，主客观都无意对你进行骚
12、扰，但说明不周，却造成了患者的不快与不悦，对沟通不畅表示歉意，而不是对骚扰动机做出辩解。,失语：“忙”的辩护与辩证法,忙：心亡（逃逸）之态 我们必须寻找“忙”因，缓解“忙”情，减少“忙”中疏，杜绝“忙”乱，把亡失的心找回来。 医生实在忙，病人期盼高：人人渴求优质医疗资源，挤向名医、名院 需要疏导、分流 诊断程序复杂化，医生采集证据务求全面、新潮、先锋需要克制、适宜 临床思维精细化：循证医学思维要求尽可能多的证据甄别和确认也需要克制、适宜,悖论：越忙越怨，越忙越乱,2.忙中疏：疏于患者的心理、情感关切，疏于患者故事的聆听，疏于进入患者的苦难世界 3.疏中乱：患者抱怨、媒体放大，社会积怨，偏激成仇
13、，伤医毁院 悖论：做得越多，抱怨越多：越忙越乱，能不能从容一些，力求少忙少乱，不忙不乱。 结论：忙不是拒绝沟通的理由。,沟通的问题究竟出在哪？,沟通不能？（技能缺失） 沟通不善？（技巧缺失） 沟通不屑？（动力缺失，寒心） 用嘴沟通？用心沟通？ 沟通艺术？沟通人格？,临床沟通的难与易,何谓易：一提醒就会改善 充分解释诊断、检验和治疗方法的来龙去脉释疑解惑，让别人更充分地了解医生的诊疗逻辑、决策依据和行为方式，进而认同其决策与行为的合理性。认同医生的责任感。 尽可能地让病人参与医疗的决策，只有参与才会有信任和承担。 不仅与患者建立良好的沟通渠道，还着意与患者的亲属建立信任、理解关系。使之良好地互动
14、。 通过诊疗团队间（医-护、医-医、医-管）良好的沟通与互动，可增加诊疗的协同性，让患者感受到是一个强大、高效的医疗团队在帮助他，支撑他。增进患者应对疾病的信心，减少因医-护、医-医间言语、行为差异产生的纠纷契机。 出院后续居家照顾事宜的说明以及出院后继发风险的提示与防范。,临床沟通的难与易,何谓难：刻意经营也难为 告知坏消息（死讯与凶险局面） 伤害性、风险性诊疗介入的知情同意 诊疗差错的无过错说明与澄清 获得尸体解剖的许可 与有人格缺陷、行为失范、品行恶劣患者及家属的分歧沟通、矛盾处理，过激情绪应对。,难缠的病人及情景,1. 沉默、冷漠的病人 2. 漫天扯淡或饶舌的病人 3. 迷糊或失智的病
15、人 4. 易怒、好斗的病人 5. 忧郁、绝望的病人 6. 遇事拒绝、抵抗的病人 7. 过度依赖于苛求的病人 8. 有精神病发作病史者 9. 吸毒、酗酒成瘾者 10. 临终时刻的病人（生命终末期）与推卸照顾责任的家属,医患关系：五片驱不散的乌云,从商业服务（serve）到关怀照顾（care）：“来自陌生人的照顾”（卢森伯格），“床边的陌生人”（大卫罗斯曼），面临快速亲善关系（一见如故）缔结。许多情况下只能是“利益共同体，道德异乡人”（恩格尔哈特）。 医疗服务中存在代理决策机制，医生在诊疗决策中有大于患者权利的自由裁量权，患者的选择权是不充分的，属于被动消费，尽管他们可以择院，择医，但是一旦进入诊
16、疗进程，完全无法选择诊疗路径、药物品种，给药方式，手术方式（虽然被赋予知情同意权）。,医患关系：五片驱不散的乌云,医学是不确定的科学与可能性的艺术（奥斯勒），生命无常的偶然性和疗效的不确定性使得医疗服务呈现高度的风险，1+1不等于2，可能等于0，风险、代价常常超出原初的心理预设。表现为疗效的个体差异极大，诊疗过程中的即时风险迭出、代价横生，不以医生、患者的主观意志所转移。 支付与疗效（获益）脱节，投入-产出不成比例，并非花钱越多疗效越好，可能出现人财两空这一违背商业社会基本预期的悲剧结果。治愈、康复的希望可能因病情恶化而失望，无救而绝望。严重挫败花钱买疗效、求康复（钱到病除）的心理预期。,医患关系：五片驱不散的乌云,患者的诉求是苦难中（弱者）的人类诉求（佩里格里诺），具有被社会同情、舆论接纳的天然合理性，也为患方的求偿心理（逃费，伤医）与民粹主义（撕裂医患关系、党群、干群关系）提供了天然的土壤。弱者具有道德优越性，弱者总是有理，他们的无理也是对强权的反抗。,医患之间对于疗效的认知分歧,一针见效，药（术）到病除与缠绵，反复（病来如山倒，病去如抽丝） 彻底痊愈与临床
