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XXX医院药品采购申请表 填表日期： 年 月 日药品通用名称：药品规格：包装规格：申请目的药品作用机理：药品适应症：其它：本院是否现有同类药物： 是 否同类药品名称规格药品对比优点承 诺：我保证，本申请表及所附资料是真实的，均由本人完成；我与申请产品的生产、经销企业没有利益关系。我同意遵守增城市石滩镇中心卫生院三江分院廉政风险防控工作制度的要求，并承担违规导致的相关责任。申请科室：申请人：科主任意见：科主任签名：院药委会参会人数 人，投票 人，同意 票，不同意 票；结果： 通过 不通过备注：注：1、如为选择项，请在合适的“”中打“”。 2、请申报科室认真详细填写表格项目，并确保所填项目的准确性，以利于讨论。 3、本申请表，按年度汇总，装订成册后，报院药委会办公室归档保存。
