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1、第二节 支气管哮喘 急性发作,第十三章 呼吸困难,主要内容,一、病因与诱因,二、临床特点,三、诊断与鉴别诊断,四、治疗,哮喘-全球性疾病,世界上有1.5亿 哮喘病人,用于治疗哮喘病的费用已经超过肺结核和艾滋病的总和,全世界每年死于哮喘的病人有18万之多,我国哮喘患者2000万，发病率逐年增加,定 义,支气管哮喘 是由多种炎症细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、嗜中性粒细胞等） 及其产生的 细胞组分 参与的、以气道变应性炎症和气道高反应性为特征的疾病。,这种慢性炎症导致气道高反应性的增加，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作，通常出现广泛多变的可逆性气
2、流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。,环境因素,炎症介质,气道狭窄,环境因素,气道炎症,炎症介质,嗜酸粒细胞,肥大细胞,T淋巴细胞,其它细胞,组胺 白三烯 前列腺素 阳离子蛋白 蛋白酶 细胞因子,气道狭窄,粘液分泌增多 粘液栓,血管通透性增高 水肿,平滑肌收缩,中性粒细胞嗜酸性细胞浸润,基底膜增厚,上皮脱落,平滑肌,上皮,肺泡隔,健康人的气道,平滑肌收缩,上皮脱落，受损,炎症，水肿,粘液，血浆渗出,哮喘病人的气道,气道狭窄纤支镜下对比,正常人,哮喘病人,临床特点,呼气性呼吸困难,哮 鸣,病情加重则喜坐位或前倾位,危重时可出现锁骨上窝、肋间隙凹陷,临 床 特 点,哮鸣音的响亮程度常 提示哮喘
3、的严重程度,诊断与鉴别诊断(1),1既往病史,2症状与体征,3排除诊断,4重度或危重哮喘,支气管哮喘,有哮喘病史,突然发作喘息、咳嗽、胸闷、呼吸困难 双肺可闻及散在或弥散性呼气相哮鸣音，呼气相延长,气胸 急性左心衰,经吸氧和药物治疗病情继续恶化 呼吸困难加重 氧合指数下降 心率120次/分；只言片语或不能说话 精神焦虑不安或出现嗜睡等意识障碍 PaCO2转为正常，或45mmHg,诊断与鉴别诊断(2),（二）鉴别诊断,诊断与鉴别诊断,实验室检查,胸 片,病情监护,（三）辅助检查,（1）血液检查 （2）血茶碱水平测定 （3）血氧饱和度监测 （4）动脉血气分析,常显示：“条索状浸润，双肺过度充气”征
4、象 可以除外气胸及纵 隔气肿，尤其在有皮下气肿时,心电监护,迅速控制 哮 喘,给 氧,治 疗,控制哮喘 症 状,治 疗,糖皮质激素,抗胆碱能药物,茶碱类,胃肠道外使用肾上腺素能药物,药物治疗,危重患者抢救,谢谢,支气管哮喘急性发作的分度,支气管哮喘急性发作的分度,心源性哮喘 支气管哮喘 病史 高心、冠心、风心等病史 过敏史、家族史 症状 混合性呼吸困难、 呼气性呼吸困难、 粉红色泡沫痰 脓黄痰 体征 两肺底对称水泡音 哮鸣音、过度充气征 心脏增大、奔马律 无心脏异常体征 影像学 以肺门为中心的蝶状或 清晰，透亮度增加 片状模糊阴影 治疗 强心、利尿、扩血管 支气管扩张剂 忌用 肾上腺素 吗啡,
5、消除病因,避免接触致敏原 （ 花粉、螨虫、 海鲜、药物） 去除环境因素 （保暖、控制感染、 停止运动、 消除精神因素）,鼻导管 面罩 一般吸入氧浓度3050， 并应注意湿化。 有CO2潴留时 低流量 持续吸氧（ FiO230 ）,吸氧,抗炎治疗,糖皮质激素,抑制气道炎症反应，降低气道高反应性 对气道炎性损伤组织的修复。 减轻气道粘膜水肿和充血。 抑制气道粘液腺的分泌。 气道的间接解痉作用。,糖皮质 激素,静脉用药,甲基强的松龙 氢化可的松 地塞米松,吸入治疗,培氯米松（必可酮） 布地奈德（普米克令舒） 氟替卡松（辅舒酮）,口服治疗,强的松 阿塞松,使用原则:,早期、足量、短程、静脉给药,作用机
6、制： 激活肾上腺受体 松弛平滑肌解痉平喘 迅速缓解支气管痉挛收缩、起效快、副作用小 支气管扩张效应是茶碱的1000倍 ， 缓解症状的首选药物之一 分类：,受体激动剂的作用机制和分类,抗胆碱药 M受体拮抗剂迷走神经张力降低松弛平滑肌 。 异丙托溴胺(爱喘乐、可必特)可定量吸入（18ug/喷）或雾化吸入（0.5mg溶于生理盐水）。 窄角性青光眼、前列腺肥大、膀胱颈梗阻患者慎用,吸入治疗,茶碱（黄嘌呤）类药物 增加细胞内cAMP浓度，细胞内钙离子减少支气管舒张 （1）24小时内未使用过茶碱类药物的患者: 氨茶碱的负荷剂量5-6mg/kg，静注10-20分钟，继以0.5mg-1.0mg/（kg/h）静
7、滴维持。成人每日氨茶碱总量一般不超过1.5g。 （2）若患者正在使用茶碱类药物，首先查氨茶碱的血药浓度，氨茶碱适宜的血药浓度为5-15ug/ml，此浓度为治疗浓度且副作用小。,急性重症哮喘（哮喘持续状态）的处理,1、氧疗：纠正缺氧 鼻导管吸氧：立即给予40%-50%高流量吸氧如有二氧化碳潴留时，则给予持续低流量吸氧 机械通气治疗 若病情恶化并出现下列指征： 神志改变，意识模糊； 心率140次/分； PaO28kpa(60mmHg)； PaCO26.67kpa(50mmHg) 血pH7.25； 一般状态衰竭,急性重症哮喘（哮喘持续状态）的处理,2、迅速解痉治疗 受体激动剂：溶液雾化吸入、气雾剂喷入、 口服等 抗胆碱药： 吸入异丙托溴铵气雾剂，异丙 托溴铵溶液持续雾化吸入。 茶碱： 静脉用氨茶碱 肾上腺皮质激素： 静脉应用糖皮质激素 原则：早期、足量、切忌小剂量递增， 病情控制后再逐渐减量，改为口服给药。,3、补液 一般用5%GS或GNS 2000-4000ml/天，静滴， 平喘药、激素等可加入其中。 4、积极控制感染 5、纠正酸中毒 可用5%碳酸氢钠静滴。首剂100-200ml，必要时每隔0.5-1小时用50-100ml，总量小于400ml/日。 6、其它疗法 呼吸道的湿化 祛痰剂 应用镇静剂,急性重症哮喘（哮喘持续状态）的处理,
