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1、学 海 无 涯,医院感染管理委员会,1,一、 感染管理组织结构 1、管理网络(三级网络组织） 院感管理委员会院感管理科（院感科）科室感染管理小组 2、医院感染管理委员会名单,3、科室感染管理小组 手术室：惠雪倩张敏 妇科住院部李梅魏晓宁 输液大厅吴京娟 宋丽洁 检验科侯璐庆刘继霞,张崇珍 朱嘉钰,药房：曹丽娟马晓霞 放射科：宋月池 产科住院部白 鸽 门诊：文 红,曹红茜 贺春香,保洁：杨慧玲 曹秀琴,2,学 海 无 涯,医院感染管理委员会工作制度,1、医院感染管理委员会是对全院感染管理工作进行监督、检查、指 导、咨询和管理的机构。 2、委员会依据国家的法律、法规，制定预防和控制医院感染的规划、
2、 标准、制度、监控措施及具体实施办法。 3、科学、准确地统计院内感染发病率，收集、整理、分析医院感染 的资料，掌握医院感染的发展趋势，感染发生规律，及时制定并采取 控制措施。 4、委员会全体会议原则上每半年召开一次，总结工作、分析问题、 布置任务，就存在问题及时向院领导及有关部门提出意见和建议，使 医院感染预防与控制措施得到有效的落实。 5、负责协调全院各科室的医院感染监测工作，提供业务技术指导。,3,学 海 无 涯,医院感染管理委员会职责 1、认真贯彻医院感染管理的法律法规及技术规范、标准，制定我院 预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。 2、根据预防医院感染和卫生学要求
3、对医院的改建、新建、扩建设施 提出建设性意见。 3、对医院感染管理科拟定的全院医院感染管理工作计划进行审定， 对其工作进行考评。 4、研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、 危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制 医院感染工作中的责任。 5、研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病 或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。 6、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的 问题。 7、根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药委员会提出合理使用 抗菌药物的指导意见。 8、负责对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理。,4,学 海 无
4、 涯,医院感染管理委员会会议制度 1、会议时间 每年至少应召开两次会议，遇重大感染管理问题应随时召开。两次会 议一般安排在一月和七月召开，以便总结上一阶段的工作内容，讨论 下一阶段的工作重点，以及商议需要解决的重要事项。 2、会议形式 全体会议：主任委员和至少 2/3 的委员应参会。 扩大会议：可 邀请相关人员参加。 3、会议准备 医院感染管理部主任和主任委员商定会议的主要内容，拟定会议 大纲，对大纲内容逐条落实。 总结现阶段的医院感染管理工作情况，介绍监测项目进展情况， 用具体的数据说明监测与控制的效果和存在的问题。讨论下一阶段的 工作重点，下一步需要推行的医院感染预防与控制措施的重要性和依
5、 据。 4、会议记录 包括参加人员、时间、地点、主题、会议内容及形成的决议。,5,学 海 无 涯 医院感染管理科工作制度 1、根据有关医院感染管理的法规、标准，指导各科室制定医院感染 规定制度并定期检查具体落实情况，督促检查预防院内感染工作。 2、组织医务人员学习卫生部颁发的医院感染诊断标准，全面掌 握各种类型医院感染的诊断，严格按照各项操作规程进行医疗活动， 并做好自身防护。 3、监督各科室病区，加强环境卫生学的自检工作，每月定期做好灭 菌物品、消毒物品、使用中消毒液、物体表面、工作人员手、空气、 紫外线灯管等项目的微生物学监测，重点科室加强监测。 4、定期对本院住院患者的医院感染发病情况和
6、流行病学进行调查， 计算罹患率，查找感染源、感染因素，组织制定、落实控制措施及分 析调查资料，写出调查报告。 5、定期深入科室，检查医院感染病例报告制度执行情况，督促科室 如实登记医院感染病例。定时查阅所有出院病历，进行医院感染漏报 率的调查，杜绝漏报、错报。 6、经常与检验科细菌室保持联系，了解微生物学的检验结果，医院 感染病原体分布及抗生素耐药等情况，为控制感染制定措施提供科学 依据。 7、分析评价监测资料，并及时向有关科室和人员反馈信息，采取有 效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率。 8、完善合理使用抗生素制度，会同药械科有计划地对临床用药进行 调查、分析，提出建议。 9、对消毒药
7、械、一次性医疗用品的采购进行审核，对其储存、发放、 使用等环节实施监督管理。保证产品质量合格，使用安全。,6,学 海 无 涯 10、负责医疗废弃物销毁和处理的监督检查，对医疗废弃物管理工作 不合格的部门出具整改意见。 11、一旦出现医院感染流行趋势时，医院感染管理科应于 24 小时内 报告主管院长，并向相关部门通报。积极协助临床科室进行处理。经 调查证实、出现医院感染流行时，应立即按规定程序向上级有关部门 汇报。 12、定期组织全院人员进行医院感染知识的培训和继续教育，组织医 务人员和后勤有关人员的考核和评价，提高医院感染控制水平。 13、协调全院各科室的医院感染监控工作，提供业务技术指导和咨
8、询， 推广新的消毒方法和制剂。 14、按期完成全院医院感染管理资料的收集、整理、统计、归档、上 报工作。 15、对医院感染管理监测情况进行专题研究。,7,学 海 无 涯 医院感染管理科工作职责 1、负责制订本院、本科医院感染管理计划，并组织具体实施。 2、有计划、有目标的对医院环境污染情况、消毒药械使用情况进行 监测，并提出考评意见。 3、对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和 指导。 4、调查、收集、整理、分析有关医院感染的各种监测资料，及时向 全院反馈，并按要求上报。 5、对医院感染及相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提 出控制措施并指导实施。 6、对医院感染发生
9、状况进行调查、统计分析，并向主管院长报告。 7、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理 等工作提供指导。 8、协调医院各科室、各部门有关医院感染管理工作，并提出业务技 术指导。 9、对本医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协 调、组织有关部门进行处理，并及时向主管院长报告汇报。 10、负责对全院医务人员进行预防和控制医院感染的宣传教育及培训 工作，并定期组织考评。 11、参与我院抗菌药物临床应用的监督管理工作。 12、向全院介绍、推广行之有效的消毒药械，监督检查全院一次性使 用医疗器械、器具等用品的购入、使用、处理等情况。 13、对全院医务人员进行有关预防医院感
10、染的职业卫生安全防护工作 提供指导。 14、督促和要求检验科定期收集总结医院各种临床标本细菌培养及药 敏试验，并将结果向各临床科室反馈，以供合理选用抗生素参考。 15、完成医院主管院长交办的其他工作。,8,学 海 无 涯,科室医院感染管理小组工作制度,1、科室建立医院感染管理小组，由科主任、护士长及本科兼职监控 医师、护士组成，在科主任的领导下开展工作，并积极配合医院感染 管理科的有关工作。 2、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特 点，制定管理制度，并组织实施。 3、对本科室感染病例及感染环节进行监测，特别是对高危人群的监 测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。 4
11、、发现感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并保留现场及 原始标本，积极协助调查，同时采取隔离措施，控制扩散。 5、监督检查本科室抗菌药物使用情况。 6、组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。 7、督促本科室人员执行无菌操作技术、清洁消毒隔离制度。 8、做好紫外线消毒，空气及物体表面清洁，医疗废物转运，消毒液 标效期等监测工作及记录。 9、科室做好院感病例分析及整改措施工作。 10、科室人员严格按照院感管理职责执行相关工作。,9,学 海 无 涯,科室医院感染管理小组工作职责 1、定期开展科室自查工作，对发现的问题进行总结分析，并提出整 改措施，负责督促检查落实医院感染管理相关规章制度、工作
12、规范及 要求。 2、对医院感染病例、感染危险因素进行监测，采取有效措施降低本 科室医院感染发病率，及时准确上报医院感染病例；发现有医院感染 暴发流行趋势时，及时报告感染管理科并积极协助调查。 3、对医院感染病例的上报情况进行抽查，确保医院感染病例及时准 确上报；协助感染管理科开展对院感重点人群、重点环节、高位因素 的监测。 4、监督检查本科室的抗菌药物合理使用，督促本科室落实多重耐药 菌医院感染制度；不断提高合理使用抗感染药物的水平和微生物学检 查的比率。 5、督促本科室医务人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度、手卫生 管理制度、医疗废物管理制度、职业卫生防护等工作。 6、定期召开感染管理小组会
13、议，向科室通报本科室感染情况，讨论 本科室医院感染现状，对出现的问题进行评价、分析，并针对问题讨 论解决方案；组织开展预防和控制医院感染的培训工作。 7、 做好对保洁员、陪住、探视者的卫生学宣教和管理。 8、 贯彻落实医院感染管理委员会、感染管理科布置的医院感染管理 工作及相关工作要求。,10,学 海 无 涯,科室监控医生的职责 1、参加预防、控制医院感染知识的培训。掌握与本职工作相关的医 院感染预防与控制方面的知识，严格执行医院感染管理的各项规章制 度、工作规范和要求。 2、按照卫生部抗菌药物临床应用指导原则和我院 抗菌药物临 床应用指导原则实施细则的要求合理使用抗生素。 3、掌握医院感染诊
14、断标准，发现医院感染病例，及时送病原学检验 及药敏试验并填写“医院感染病例报告卡”，在 24 小时内上报感染 管理科。同时查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人。 4、密切关注使用呼吸机相关性肺炎、留置导尿相关泌尿道感染、手 术部位感染等重点部位的感染情况，并采取有效的措施预防感染的发 生。 5、发现有医院感染暴发流行趋势时，及时报告科室感染管理小组及 感染管理科，并协助调查。发现特异性感染、多重耐药菌感染积极采 取有效的消毒隔离和防护措施，按原则进行单间隔离，减少医院感染 的暴发流行。 6、严格执行消毒隔离制度、无菌技术操作规范和手卫生管理制度。 7、按照标准预防的原则采取有效的自我防
15、护措施，减少职业暴露的 发生，发生职业暴露时按照要求进行局部处理并及时报告感染管理 科。 8、严格执行医疗废物管理制度，根据医疗废物类别进行分类放置。,11,学 海 无 涯,科室监控护士的职责 1、积极参加预防、控制医院感染知识的培训。掌握与本职工作相关 的医院感染预防与控制方面的知识，严格执行医院感染管理的各项规 章制度、工作规范和要求。 2、配合医师共同做好医院感染病例的报告，降低漏报率，预防和控 制感染，发现有医院感染的暴发趋势时，及时报告科室感染管理小组 和感染管理科，并协助调查。 3、严格执行治疗室、换药室、病区的消毒隔离制度，做好各类物品 的日常消毒、随时消毒和终末消毒。做好传染病
16、人、特殊感染病人、 多重耐药菌株感染病人的消毒隔离工作。 4、掌握常用消毒药械的性能及使用方法，严格按照要求进行配置和 使用，掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤等 职业暴露，发生职业暴露时按照要求进行局部处理并及时报告感染管 理科。 5、协助感染管理科对重点人群、重点环节、高危因素的医院感染监 测工作。 6、开展必要的环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测，对消毒工作进 行登记。把好质量关，不弄虚作假。 7、严格执行消毒隔离制度、无 菌技术操作规范和手卫生管理制度。 8、严格执行医疗废物管理制度，根据医疗废物类别进行分类投放并 进行交接登记。,12,学 海 无 涯 后勤科在医院感染管理工作中的职责 1、负责组织医院废弃物的收集、运送及无害化处理工作。 2、负责组织污水的处理、排放工作，符合国家污水排放标准要求。 3、监督医院膳食科的卫生管理工作，符合中华人民共和国食品卫 生法要求。 检验科在医院感染管理工作中的职责 1、负责医院感染常规微生物学监测。 2、开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病 原体的耐药性监测，定期总结、分析，向有关部门反馈,并向全院公
