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1、- 1 - （一）病毒性脑炎所致的精神障碍（一）病毒性脑炎所致的精神障碍 病例摘要 周某，女，38 岁，已婚，菜农。因急起精神萎靡、情感淡漠、无故发笑、少言少动、 右侧肢体运动欠灵活 14 天，于 1984 年 7 月 21 日入院。 起病较急，无明显诱因。1984 年 7 月 7 日晨患者上街卖菜，下午回家时显得精神萎靡， 疲乏无力， 对家中来客不予理睬， 表情淡漠， 径直上床睡觉， 丈夫做好饭要她起来吃， 只说 “头 痛，不饿” ，不肯起床。对其他问话，回答不得要领。家人以为她过于劳累，让她休息，次 晨仍不起床，以手示意要丈夫扶她去小便，步履有些拖曳。家人触其皮肤，觉得有点发热。 下午，
2、患者时时以手指门， 示意有人来了 （实无人） 。 对家事不闻不问， 对小孩跌伤无动于衷， 整日卧床，很少言语，有时自笑，进食很少，7 月 12 日起，完全卧床不起，小便于床，不 食不语，问话不答，对亲友毫无表情，但仍时时独自发笑，显得幼稚呆傻。病中曾呕吐一次， 非喷射性。 既往体健，从无重大躯体疾病史，无精神异常或癫痫发作史，无高血压病史。家中成员 及同村人中无类似患者。家族中无精神病患者。 入院时体查：体温 38（腋） ，脉搏 100 次/分，呼吸 20 次/分，血压 110/76mmHg。急 性重病容，体型消瘦，但无明显脱水征。皮肤及巩膜无黄染，皮肤和粘膜无出血点，全身浅 表淋巴结不肿大。
3、五官正常，甲状腺不肿大，胸廓对称，呼吸运动自如，肺音清晰，心界不 扩大，心音正常，律齐。腹软，肝脾未扪及。肛门及外生殖器未查。 神经系统检查 ： 呈嗜睡状，触动之能睁眼，对一切问题不予回答。头颅无异常，瞳孔圆 形等大，对光反应好，眼球无震颤，双侧眼底正常。右侧鼻唇沟略浅。颈略有抵抗感。四肢 主动活动甚少，针刺下左侧肢体躲闪活动度较右侧大，右侧肢体肌张力明显高于左侧，四肢 腱反射活跃，右侧更为亢进。腹壁反射未获。右侧 Babinski 征及 Gordon 征阳性。右侧有持 续性踝阵挛。Kernig 征可疑。未见不自主运动。 精神状况：两眼呆视，面无表情，缄默不语，对亲人呼唤亦无动于衷，处于木僵状
4、态， 无主动违拗或腊样屈曲。 实验室检查 血常规：Hb 11.3g，WBC 6800/mm3，N 77%，L 23%。血沉：正常 脑脊液 ： 压力 200mmH2O，无色，透明，无薄膜，潘迪氏试验弱阳性，白细胞总数 56/mm3， 其中单核 50/mm3，多核 6/mm3。蛋白质 0.675g/L，葡萄糖 3.25mmol/L，氯化物 118.5mmol/L。IgG 19mg/L，IgA 0mg/L，IgM 0mg/L。 心电图：正常胸部照片：正常 脑电图：高度异常。表现为：基本波率为中波幅（40-50 毫伏） ，9-9.5 波秒节律，调节 可。各导联大脑前半球经常出现中特高波幅（50-180
5、 毫伏） ，1.5-3 波秒的 d 波，部分呈 中波幅 5-6 波秒 q 波。以双额区波幅最高，部分波幅左侧高于右侧约 30%。 颅骨超声波检查：中线无偏移。 头部 CT：未见脑梗死或占位性改变。 入院后体温基本正常，最高不超过 37.8。营养靠鼻饲流汁及输液维持。给予青霉素、 激素、能量合剂及头部感应热等治疗。于入院后第 10 天起病情开始好转，眼睛能注视别人， 别人说笑时她也能跟着笑,问及其母及女儿时即流泪，说明有情感反应，认识活动在恢复。 在撑扶下能下床缓慢行走并自解小便，但仍不讲话，不吃东西。右侧轻偏瘫、肌张力及病理 反射情况同前。入院半月后病情明显好转，能说几句话，语流虽然缓慢，吐词
6、欠清楚，但能 - 2 - 表达自己的意思，认识亲人，喂之能吃。右侧肢体活动进步，肌力增加。失语症检查发现有 表达性失语及命名性失语。 同时发现记忆、 理解判断和计算能力均有损害。 给予高压氧治疗 10 次，9 月 5 日复查脑电图，脑电波活动已恢复至正常范围。患者语言功能及肢体活动在持续 地进步，已能自己行走及进食，右侧肢体肌力增加，病理反射消失，但表达性失语及命名性 失语仍未完全恢复，记忆及智能仍较差。9 月 7 日在家属要求下出院。 病例讨论 诊断与鉴别诊断 本病例临床特点：起病急骤，发展迅速；病中有头痛、呕吐，并有低热；精神症 状突出，表现为情感淡漠、无故发笑，最后呈木僵状态 ； 神经系
7、统检查发现右侧肢体呈上 运动元性不完全瘫痪，有表达性失语和命名性失语，以及记忆及智能障碍 ； 实验室检查发 现脑脊液压力偏高，白细胞轻度增多，单核细胞为主，蛋白质轻度增加，糖及氯化物含量正 常，脑电图呈弥漫性高波幅慢波。而血常规、头部超声波及 CT 检查正常。经一般性保守 治疗，病情改善较快。从起病到病情改善，历时一个多月，出院时有神经系统后遗症。 患者以其突出的精神症状首先就诊于精神科， 首先要区别其精神障碍是功能性的还是器 质性的。起病急，病程短，有肯定的神经系统阳性体征，脑脊液及脑电图异常，经治疗后神 经系统功能改善，精神症状也随之减轻，说明精神症状是某种躯体疾病的部分表现。后来发 现患
8、者有表达性失语和命名性失语，以及记忆和智能障碍，更说明所患系脑器质性疾病。 根据上述临床特点，诊断与鉴别诊断主要考虑以下几种疾病： 一、脑血管病 起病急骤，症状呈进行性发展，有失语及右侧偏瘫等定位征，病情改善快，遗有记忆和 智能障碍， 以及神经系统后遗症。 病势不太凶猛， 意识障碍不深。 临床相类似脑梗死性发作。 但本例患者过去无高血压史， 头部 CT 检查未发现脑梗死或占位性改变， 故脑血管病可排除。 二、中枢神经系统感染 1结核性脑膜炎：结核性脑膜炎患者常可发现原发结核病灶，全身中毒症状较重，脑 脊液除白细胞及蛋白质增高外，糖和氯化物常降低，色氨基酸试验阳性，结核菌培养阳性。 此患者未发现
9、原发结核病灶， 脑脊液糖及氯化物正常， 未经抗结核治疗， 病情即有明显进步， 均可排除。 2脑脓肿：脑脓肿时颅压增高症状较明显，发热与全身中毒症状较重，血中白细胞计 数升高，核分叶计数左移，脑脊液中白细胞增多，以中性细胞为主。头部超声波及 CT 检查 均应有所发现。 3细菌性脑膜炎：全身中毒症状及脑膜刺激症状均较突出，血液中白细胞升高，脑脊 液中白细胞以中性为主，糖和氯化物降低，脑脊液可查出病原菌。本病例临床相及检查结果 均不符合此诊断。 4钩端螺旋体病 ： 这是一种地方性流行病，常见于秋收季节。起病急，常有发热、畏寒、 全身乏力，肌肉疼痛，以小腿及腰部肌肉疼痛最为突出，腓肠肌压痛明显。脑型者
10、常出现剧 烈头痛、呕吐、颈项强直、克氏征阳性等脑膜刺激症状。有时可出现偏瘫、单瘫、截瘫以及 抽搐等脑实质受损症状。少数病例可发生嗜睡、昏睡、昏迷等不同程度的意识障碍，或出现 谵妄、 幻觉、 躁动等精神症状。 脑脊液多为无色透明， 压力多正常， 白细胞早期可增多至 100- 300/mm3，中性为多，半月后细胞数逐渐减少，淋巴细胞比例增加，蛋白质轻度增加，糖和 氯化物亦多为正常。血和尿可培养出病原体。患者常有疫水和牲畜接触史。本病例无肌肉疼 痛史，当地无类似疾病流行史，均不支持此诊断。 5病毒性脑炎：病毒侵犯大脑、脑干和小脑，引起脑实质广泛性损害。典型的临床表 现是：逐渐起病，前驱症状有轻微头痛
11、、发热、上呼吸道或胃肠道症状。几天后病情加重， 出现兴奋躁动、精神异常、抽搐、失语、嗜睡、昏迷，颅神经损害，颈项强硬，全身肌张力 - 3 - 增高，四肢腱反射亢进，病理征阳性，全身出汗等症状。脑脊液大多无色透明，压力轻度增 高，白细胞 10-100/mm3，以淋巴细胞为主，蛋白质轻度增加，糖和氯化物正常。脑电图异 常出现较早，往往在疾病初期已有改变，多为弥漫性 d 波或 q 波，也可在弥漫性异常的背景 上有局灶变化，以额、颞叶为著。症状持续 2 周至数月，然后逐渐恢复。病情较重者，常遗 有痴呆、瘫痪、抽搐、巴金森综合征等症状。 本病例虽未进行血清学检查或病毒分离， 但临床表现、 实验室检查结果
12、及病程转归比较 符合病毒性脑炎特点，属于通常所谓的“散发性病毒性脑炎”范畴，进一步明确诊断可作病 毒分离、血清学检查与脑组织活体检查。 引起散发性脑炎的病毒常见者有 ： 单纯疱疹病毒、狂犬病毒、腮腺炎病毒、脊髓灰质炎 病毒、柯萨奇病毒、埃可病毒、淋巴脉络膜病毒、流感病毒等。不同病毒对不同类型的神经 细胞和不同部位显示特殊的亲和力， 表现不同的脑症状。 不少病毒性脑炎以精神异常为其首 发症状，有些急性脑炎患者因疾病早期表现突出的精神症状，如幻觉、妄想、抑郁、轻躁狂 等，而被送至精神科诊治，直到出现意识障碍、抽搐及神经系统体征时才考虑到脑炎的可能 性。目前认为单纯疱疹性病毒是引起严重脑炎的最常见原
13、因，因其主要侵犯颞叶和额叶，因 此，精神症状和失语比较突出。有的患者表现为木僵状态或紧张症。 本例诊断：病毒性脑炎所致的精神障碍 （二）儿童孤独症（二）儿童孤独症 病例摘要 周某，7 岁，男孩。因行为怪癖、智力低下，于 1988 年 6 月来儿童精神卫生专科门诊 就医。病史由母代诉。 患儿自幼十分孤僻，从小对亲人不亲，如在 1 岁多以前，当父母走向他床边时，从不会 以表情或姿态表示要父母抱他，一个人睡在床上不哭不闹，当时仅认为他很乖，未想到是病 态。1 岁多能走之后。当父母下班回家，他也从不迎上去表示欢迎，家中来了生人，他也无 所谓，不理睬也不躲避，入幼儿园后，对老师和其他小朋友从不理睬。父母
14、和老师有意安排 他与其他小朋友一起玩，他一个人坐在那儿玩弄手中的纸片或手帕，从不参加集体游戏。如 再三强迫他与别人玩，则发脾气、打人。现己 7 岁，仍无一点社交能力，没有一个朋友。从 不喊人、仅偶尔喊一声“妈” ，从未喊过爸爸，也从不用眼睛看人。近一年来，未去幼儿园， 一个人呆在家中，常常反复玩一件东西，如卷一张纸片，或一把钢卷尺，翻来覆去，连续几 个小时不释手。行为怪癖，如带他上街，他一定要用手摸一下路过他身边的每一个人，或从 二个并行的人中间硬挤过去，或莫名其妙地踢别人一脚，因此常常惹出一些麻烦。有时一个 人在房间里走来走去，有时突然无故发脾气，双足在地上跳 ； 口中骂人或念念有词。但从不
15、 一个人外出。 患儿自幼语言发育迟滞，一岁半才偶尔叫妈妈，此时，父母常陪他看画报，并根据画中 内容讲故事给他听，多次重复后，患儿渐能指着画报上的图形学会了称呼“熊” 、 “青蛙”等 动物名称，到三岁多以后，词汇量渐多，可讲整句话，但表达能力至今仍很差，说不清较复 杂的句子，四岁多以后，常常自言自语，有时边吃饭边念，内容破碎，如 ： “不知道” 、 “我 说不清” 、 “我病了” 、 “着火了” 、 “汽车轮子掉了”等等，至今仍很少能用语言与人交谈，也 不会用手势、表情、眼神等与人交往。仅在别人要他干什么，他不愿干或听不懂时，则又跳 又叫又跺脚，大发脾气，表现十分固执。 患儿系足月平产，第一胎，
16、出生时有轻度窒息。四个多月能抬头、会微笑。一岁零二个 月能扶着站立，一岁半会独立行走，但直到四岁还跑不稳，两岁多能自己用小勺吃饭，三岁 - 4 - 能骑三轮小车，能拿笔乱画，能用小剪刀剪纸，能数 110，但至今仍不能作简单的加减法。 四岁时能自控大小便， 能自己系扣子， 自己穿没有带的鞋子。 五岁时可自己穿裤子， 脱衣裤， 拍皮球，六岁能洗碗，开收录机，自己叠被子。目前能分清大小、多少、上下、前后、白天 与晚上，但分不清左右，年月日及小时，患儿记忆力较好，学一个字念二三遍便能记住， 过了几个月还能认识，听别人唱歌，念歌谣，他也能学唱会背诵。 患儿从小不怕痛，打针、验血等从不哭叫，摔跤、碰破了皮也不哭叫。也不找妈妈寻求 安慰。 但有时一个人莫名其妙地哭、 或发呆， 问他为什么哭从不吭声， 患儿自幼饮食不正常， 常不肯吃饭，视力及听力好。病前无特殊疾病史，无外伤史，无癫痫史，父母非血缘婚，母 孕时体健，父母均系技术干部，否认家族史。父母曾带患儿到多个大城市找中西医诊治。曾 诊断为“轻度智力低下”？“精神病”？曾用过“补脑丸” 、 “g-氨酪酸” 、 “奋乃静”等均无 效。 体检：发育
