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1、福建省心血管病年会,PCI围手术期抗凝治疗 福建医科大学附属协和医院心内科 福建省冠心病研究所 林朝贵,ACS 患者有着很高的死亡风险,入住CCU 1143 ACS 患者 STEMI 39% (GRACE研究） non-STEMI 39% UA 22% 随访时间 死亡率 住院期 7.5% 6个月 12.1% 1年 14.8% 2年 18.7% 3年 25.0% 4年 39.2%,ACS患者血液持续处于不稳定的高凝状态,Oldgren, J. et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2001;21:1059-1064,Probability of death d
2、uring long-term follow-up: median, 29 months; minimum, 12 months; and maximum, 50 months in relation to baseline (pretreatment) levels of the respective coagulation marker,凝血指标与远期预后的关系,死 亡 可 能 性,UA/NQMI患者，强化抗血小板治疗并不能改变凝血活跃的状态,For the Clopidogrel in Unstable angina to prevent Recurrent Events (CURE)
3、Study InvestigatorsEuropean Heart Journal (2002) 23, 1771-779,ACS的抗凝治疗,毋庸置疑,不稳定型心绞痛 和非Q波心梗,N=3,171,MI, myocardial infarction ASA, acetylsalicylic acid UFH, unfractionated heparin IV, intravenous,Cohen M, et al. N Engl J Med 1997;337:447-52 Goodman SG, et al. J Am Coll Cardiol 2000,1997年 ESSENCE研究,平均
4、治疗时间依诺肝素3.5 天 UFH 3.7 天,0.30 0.25 0.20 0.15 0.10 0.05 0.00 ,Cohen M, et al. N Engl J Med. 1997;337:447-52.,ESSENCE研究：依诺肝素与普通肝素相比，显著降低30天终点事件（死亡、MI和复发心绞痛），且14天时就已显现其优势,出现事件的患者百分比 (%),UFH,依诺肝素,随机分组后的天数,P = 0.019,P = 0.016,24681012141618202224262830,E. Braunwald, MD Harvard Med. School, Boston, MA,ESSE
5、NCE研究的发表， 是1997年美国心脏年会中最重要的事件，是不稳定性心绞痛治疗的重大突破,ESSENCE 专家评价,Thrombin Generation,PCI激活机体凝血机制,Tissue Factor,Adhesion Molecules,Platelet Activation,Vessel Wall InjuryInflammation,急性心肌梗死PTCA后罪犯病变血栓的演变,罪犯病变血栓比例,ACS患者支架植入后罪犯病变血栓的演变,Takano M, Ohba T, Inami S, et al.Angioscopic differences in neointimal cove
6、rage and in persistence of thro mbus between sirolimus-eluting stents and bare metal stents after a 6-month implantation.Eur Heart J. 2006 Sep;27(18):2189-95.,46例择期PCI患者入选, 支架植入前及6个月后分别行血管镜检查,6个月后血栓仍持续存在的比例 BMS 29% DES 86%,重视PCI围手术期抗凝治疗,长期联合抗血小板治疗减少血栓事件以增加出血风险为代价；不能改变血栓负荷。 大多数情况下，尤其是PCI围手术期，抗凝剂短期应用可
7、获得更多益处而不增加出血风险：SYNERGY研究、HORIZONS-AMI研究、REPLACE研究。,所有低分子肝素都能提供相似的临床证据吗？,常用抗凝药物抗凝特性,普通肝素： 有相似的抗Xa与IIa活性 低分子肝素：法安明 克塞 速碧林 抗Xa大于IIa活性 戊糖：磺达肝素钠 只有抗Xa活性 水蛭素类：比伐卢丁 只有抗IIa活性,FRAXIS 2 (那屈肝素) n=3468,FRIC 3 (达肝素) n=1482,TIMI 11B 4 (依诺肝素) n=3910,ESSENCE 5 (依诺肝素) n=3171,0%,3.9%,-14.9%,-16.2%,1. Cohen M. Semin T
8、hromb Hemost 1999;25(suppl 3):113-21 2. The FRAXIS study group. Eur Heart J 1999;20:1553-62. 3. Klein W, et al. Circulation 1997;96:61-8. 4. Antman EA, et al. Circulation 1999;100:1593-601. 5. Cohen M, et al N Engl J Med 1997;337:447-52.,低分子肝素占优,普通肝素占优,相对风险比 (RRR),显著性,NS,P=0.03,P=0.02,NS,14天的复合终点 1,
9、低分子肝素NSTEACS研究对照,下列3项至少符合2项： 年龄 60岁 ST 或暂时性 ST + CK-MB 或 肌钙蛋白,依诺肝素,IV 肝素,主要终点：30天的死亡或心梗,高危的非ST段抬高ACS患者,随机化(n = 10,027),ASA 鼓励早期介入策略以及使用GPIIb/IIIa 其他内科治疗遵循AHA/ACC治疗指南 (-受体阻滞剂, ACE-I, 氯吡格雷，等等),60 IU/kg 12 IU/kg/hr (PTT 1.52x ULN 或 aPTT 50-70 秒),1 mg/kg 皮下注射，每12小时,PCI 如果末次给药8小时内进行 无需静脉给药 末次给药超过8小时 0.3
10、mg/kg 静脉推注,SYNERGY 研究：依诺肝素用于介入抗凝,SYNERGY Trial Investigators. JAMA 2004;292:45-54,SYNERGY 研究入选病人分组图示,连贯治疗组（更客观可信的结果） 6138 名患者 随机治疗期间 同样的药物,非连贯治疗组 随机治疗期间使用的抗凝药物与随机之前的不一致,2015 10 5 0,Cumulative percentage of patients,Days from randomization,0,5,10,15,20,25,30,UFH,Enoxaparin,HR = 0.80995% CI: 0.702, 0.
11、933,15.6,12.8,P = 0.0029 RRR = 17.9%,*Consistent therapy = no prerandomization therapy, or pt. randomized to the prerandomization therapy,30天死亡和心梗， 连贯治疗依诺肝素组风险降低17.9%,N=5637,在TIMI严重出血以及GUSTO严重出血方面没有显著差异,Ferguson JJ, et al. JAMA. 2004;292:45-54.,Days from Randomization,在非ST段抬高ACS，采取早期干预治疗策略高危人群, 依诺肝素
12、至少和普通肝素一样有效,主要疗效终点依诺肝素 至少和普通肝素一样有效（所有治疗人群分析）,Ferguson JJ, et al. JAMA. 2004;292:45-54.,30天出血事件：一开始使用克赛即持续使用，换药导致出血增加,GUSTO 严重出血2.72.20.08 需要全血输血17.016.00.155 TIMI大出血:临床9.17.60.008CABG相关6.85.90.081非CABG相关2.41.70.025血红蛋白下降(计算机扫描) 15.212.50.001,随机分组后接受依诺肝素治疗的患者中有12%换成UFH治疗 随机分组后接受UFH治疗的患者中有4%换成依诺肝素治疗,依
13、诺肝素UFH(n = 4,993)(n = 4,985)P %,累积死亡率（%）,REPLACE-2：1-Year Mortality (N=6,012),With major bleed: 8.8%,With MI: 5.7%,Without major bleed: 2.0%,Without MI: 1.9%,随访时间（天）,择期PCI和急诊PCI术后大出血和心肌梗死的影响,一开始就使用依诺肝素的病人有着好的预后 持续使用依诺肝素的病人有着好的预后 不交替使用抗凝药物 (包括在导管室)的病人 有着好的预后 在依诺肝素治疗基础上、医生可以毫不犹豫地送 病人去做PCI 交替使用抗凝药物增加出血
14、,SYNERGY研究表明：持续 使用依诺肝素的病人预后良好,1 0.95 0.9 0.85 0.8 0.75 0.7 ,1 0.95 0.9 0.85 0.8 0.75 0.7 ,| | | | 0306090120150180,| | | | 0306090120150180,SYNERGY6个月的生存率,6个月时未发生死亡/MI的患者比例,HR (95% CI) = 0.98 (0.89, 1.07),UFH,依诺肝素,随机分组后的天数,Mahaffey KW, et al. JAMA. 2005;294:2594-600.,HR = 危险比,HR (95% CI) = 0.85 (0.7
15、5, 0.95),随机分组后的天数,6个月时未发生死亡/MI的患者比例,UFH,依诺肝素,意向治疗患者(n = 9,957),连贯治疗的患者 (n = 6,138),OASIS 5 Investigators. NEJM 2006;354:1464-76,OASIS-5研究9天随访结果显示磺达肝睽钠不次于依诺肝素,5.9%,5.8%,Death/MI/RI,2.05%,1.9%,Refract,Ischemia,2.7%,2.7%,MI,1.8%,1.9%,Death,4.1%,4.1%,Death/MI,磺达肝睽钠,依诺肝素,0.8,1,1.2,Non,-,inferiority,Margin=1.185,Hazard Ratio,磺达肝睽钠更优,依诺肝素更优,N=20,078；39.5% 接受PCI治疗,OASIS-6:磺达肝睽钠,Yusuf S, et al. JAMA. 2006;295:1519-1530,STEMI24h12h N=12092,STRATUM 1: 无普通肝素应用适应证者,STRATUM 2: 有普通肝素适应证者,磺达肝睽钠2.5 mg 皮下注射， Qd，8天或至出院,安慰剂,磺达肝睽钠： 静推 皮下注射,普通肝素注射后持续给药 24 to 48 小时,Reduction in Death/MI:
