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1、休克的早期目标指导治疗,1,Early Goal Directed Therapy: EGDT早期目标指导治疗,2,循环支持中的问题,用什么指标判断治疗有效？ 用什么指标判断治疗是否充分？ 是否血压、心率、尿量、神志状况正常就足以认为循环支持已经达到终点？,3,循环支持中的问题,是否不同的指标对治疗策略和结果有不同的影响？ 采取什么策略才能尽早尽快地达到终点从而降低死亡率？,4,常用指标,传统指标 新指标 全身性指标 局部性指标 循环指标 代谢指标 床旁指标 实验室指标 高技术需求 低技术需求,5,理想指标?,简单、可靠、敏感、快捷为要求 可以肯定的结论是没有一个单一指标可以描绘休克的全貌,6
2、,治疗终点,目标指导性治疗 （GDT）,预设目标,治疗措施,量化调整,及时监测,出现休克,限时完成,7,预设不同目标的GDT,以超正常氧输送作为目标 以其他PAC测量指标为目标 以全身性代谢指标作为目标 以局部组织灌注指标为目标 早期目标指导性治疗,8,以超正常氧输送作为目标,超正常全身氧输送指数 超正常全身氧消耗指数 超正常心指数,9,以超正常氧输送作为目标,Heyland等回顾发现 “以达到超常DO2、VO2、CI为目标的治疗方法，与标准治疗相比较，不能显著降低所有危重患者的死亡率，但是对那些在手术前就开始这样治疗干预的患者可能有益”,10,以超正常氧输送作为目标,综合评价 没有得到一致结
3、果，多数研究没有改善死亡率，1个研究增加死亡率 “目前没有充足的证据支持在不加选择的患者人群中常规应用最大化氧输送策略”,11,预设不同目标的GDT,以超正常氧输送作为目标 以其他PAC测量指标为目标 以全身性代谢指标作为目标 以局部组织灌注指标为目标 早期目标指导性治疗,12,以其他PAC测量指标为目标,正常氧输送、心输出量、混合静脉血氧饱和度、肺动脉嵌压、动静脉氧含量差,13,以其他PAC测量指标为目标,Gore 1987 Tuman 1989 Guyatt 1991 Connors 1996 在外科、内科、以及AMI患者中应用PAC，或没有益处，或甚至可以增加死亡率,14,以其他PAC测
4、量指标为目标,Sandham 2003 1994例年龄60、 ASA危险分层III IV级的手术患者，随机分组 研究组术前放置PAC ，对照组不放PAC，可以放置中心静脉导管，医生依据临床判断决定治疗措施,15,以其他PAC测量指标为目标,结果 住院死亡率没有差异（7.8%和7.7%） 6个月和12个月存活率没有差异 急性心肌梗塞、急性心力衰竭、室上性心动过速、室性心动过速、肝功能衰竭、导管相关性感染、肺部感染的发生率也没有差异 但PAC组的PE发生率显著增加（8%对0%）,16,以其他PAC测量指标为目标,综合评价 没有得到一致结果，2个大型研究没有显示改善死亡率,17,预设不同目标的GDT
5、,以超正常氧输送作为目标 以其他PAC测量指标为目标 以全身性代谢指标作为目标 以局部组织灌注指标为目标 早期目标指导性治疗,18,以全身性代谢指标作为目标,传统指标 血乳酸 碱剩余,19,以全身性代谢指标作为目标,Boyd等对高危险因素围手术期患者 研究组53例应用多培沙明达到超常氧输送DO2I600，但是继续增加直到乳酸正常 对照组54例采用常规治疗,20,以全身性代谢指标作为目标,结果 两组的血压、氧饱和度、血色素、PAWP数值无差异 氧输送值为两组分别为399和597 （ P 0 .001） 研究组死亡率下降75% (5.7% 和22.2%; P = 0.015) ，并发症发生率显著降
6、低,21,以全身性代谢指标作为目标,乳酸的产生和清除不仅仅与缺氧有关，很多其他因素可以混杂其中 但大量研究认为乳酸及其衍生物作为预后指标的作用较氧相关指标为佳，重复测量乳酸观察变化可以对治疗提供更及时客观的指导.,22,以全身性代谢指标作为目标,碱剩余也可以提示休克的严重程度和作为预后指标，但是其相关性似乎比乳酸差，且同样由于受到多种因素干扰,23,以全身性代谢指标作为目标,综合评价 显示出较好结果，但研究数量少, 规模小，干扰因素多,24,预设不同目标的GDT,以超正常氧输送作为目标 以其他PAC测量指标为目标 以全身性代谢指标作为目标 以局部组织灌注指标为目标 早期目标指导性治疗,25,以
7、局部组织灌注指标为目标,传统指标 胃粘膜内pH 经皮氧分压和皮下氧分压,26,以局部组织灌注指标为目标,采用这两处观察的假设前提是：重建了这两处的灌注代表全身所有血管床的血流灌注都已充足,27,以局部组织灌注指标为目标,pHi可以发现掩盖在正常全身性指标下的隐匿性休克状态 能够在入院12-24小时内迅速纠正pHi的患者死亡率低,28,以局部组织灌注指标为目标,由于缺乏有力的干预手段，大多数以pHi为目标GDT研究没有得到阳性结果 但作为预后指标和在全身血流动力学指标乃至乳酸正常时发现内脏器官缺血方面仍具有临床价值,29,以局部组织灌注指标为目标,综合评价 显示出较好结果，但研究数量少,规模小，
8、干扰因素多,30,预设不同目标的GDT,以超正常氧输送作为目标 以其他PAC测量指标为目标 以全身性代谢指标作为目标 以局部组织灌注指标为目标 早期目标指导性治疗,31,早期目标指导性治疗,2001年Rivers EP，et al. N Engl J Med, Vol. 345, No. 19.November 8, 2001；1368-1377,32,早期目标指导性治疗,1997.3 2000.3 共263例严重感染或感染性休克患者,33,入选标准,满足2项SIRS标准 在入急诊室后经过30分钟内补晶体液20-30ml/kg后 收缩压仍90 mmHg 或乳酸 4 mmol/L,34,SIRS
9、诊断标准：,（1）T38或36 （2）P90次/分 （3）R20次/分 或 PacO4.3kpa(32mmhg) （4）WBC12109/l或4109/l或未成熟粒细胞10%（除外化疗和白血病） 有以上二项可以诊断,35,排除标准, 18岁、怀孕 急性脑血管事件 急性冠脉综合征 急性肺水肿 哮喘持续状态 心律失常（作为主要诊断） 不能放中心静脉导管,36,排除标准,活动性胃肠出血 癫痫发作 药物过量 烧伤、创伤 需要急诊手术 肿瘤未治愈（化疗期间） 免疫抑制(因器官移植或全身疾病) 未复苏或上级命令限制protocol完成,37,目 标,中心静脉压 8-12 mmHg 平均动脉压 65 mmH
10、g 尿 量 0.5ml/kg ScvO2 70%,38,对照组患者尽可能早地从急诊室转入住院治疗 （在急诊室停留时间6.33.2小时） 研究组在急诊室立即进入GDT程序，并至少持续6小时后住院 （在急诊室停留时间8.02.1小时） P0.001,39,到达急诊至入选时间平均(h) 1.51.7 VS 1.31.5,40,41,42,Protocol for Early Goal-Directed Therapy,Rivers, E. et. al. N Engl J Med 2001;345:1368-1377,43,在急诊室治疗后所有预设目标实现率： 研究组为99.2% 对照组为86.1%,
11、44,ScvO2 70% 两组实现率 60.2% VS 94.9% (P0.001),45,6小时内 研究组的MAP、ScvO2和BE显著高于对照组 心率、CVP、乳酸、pH值没有差异,46,47,48,49,7-72小时 EGDT组ScvO2、乳酸、碱剩余、pH显著好于对照组 CVP相似,50,72小时后研究组的疾病严重程度低于对照组 13.06.3 vs. 15.96.4 住院死亡率 研究组30.5%，对照组46.5%,51,52,在急诊室6小时内 研究组输血量多 输液量高于对照组40% 应用正性肌力药多,53,但在72小时内 总体输液量、应用正性肌力药比率两组相似 即对照组在ICU内输液
12、更多 总输血量差102 ml,54,55,两组死亡原因比较 对照组有更多死于突然心血管系统崩溃 两组死于MOF的无差异,56,早期目标指导性治疗,平均每7个severe sepsis or septic shock 患者，采用EGDT治疗，可以减少1个死亡,57,质疑的问题,CVP 不能很好的代表血管内容量 SmvO2 and ScvO2 与心输出量和组织氧合相关性不好 应用红细胞增加SVO2是否恰当 红细胞不增加氧利用 陈旧红细胞可能导致组织缺氧,58,质疑的问题,对照组死亡率 (46.5 %)过高 近期两个大型研究28天死亡率为30.8% 和 38.7% ，分别包含 1690和2314患者
13、，而评分与本研究接近,59,作者的回答,ScvO2低你管不管? SmvO2 or ScvO2 下降和乳酸上升，不管 CI多高, 提示氧供依赖，需要进一步复苏,60,作者的回答,输血有问题吗? 高危险因素老年患者并心血管疾病者，HCT30% 可改善死亡率.,61,EGDT 组 13.7% 患者当CVP、MAP 、HCT达标后, ScvO2 仍低，提示存在心肌抑制，需要强心治疗,作者的回答,62,中心循环不同血管内血氧饱和度正常值,26名健康志愿人员吸室内空气时测的数据,63,ScvO2的意义,反映的本质是： DO2 可以目标指导性纠正血管调节紊乱、心肌抑制、低血容量; 防止心血管意外; 打断全身
14、组织缺氧引起的炎症反应.,69,EGDT的目标及终点（原则）,重建有效的 tissue perfusion cellular metabolism的正常化.,70,EGDT的目标及终点（临床指标）,SCVO270,Rivers, E. et. al. N Engl J Med 2001;345:1368-1377,71,EGDT的具体实施,早期液体复苏（ fluid resusciation） 血管活性药物的应用(vasopressor therapy) 纠正贫血 强心药物的应用(inotropic therapy),72,EGDT操作流程,73,EGDT操作流程,目 标: 中心静脉压（CVP
15、）： 812 mmHg （机械通气或腹高压病人：1215 mmHg） 平均动脉压（MAP）： 6590 mmH 上腔静脉血氧饱和度（SCvO2）：=70% 尿量（UO）： =0.5 ml/kg/h 达标时间: 入ICU确立休克诊断后6小时内,74,EGDT操作流程,达标次序: CVPMAPSCvO2UO 治疗措施的优先次序: 调节容量； 调整血管活性药物； 输血； 正性肌力药物； 降温、镇静、肌松；,75,EGDT操作流程,CVP：扩容先使CVP达标；如收缩压 130），换去甲肾上腺素0.1 2 ug/kg/min泵入。,76,EGDT操作流程,此时化验项目：入室第2小时末，需获得开始时的化验
16、结果（如存在严重贫血应尽快得到血常规结果，考虑是否输血，低血容量性休克应更频繁地监测血常规）；完成CVP、MAP目标后立即复查静脉血气；考虑是否约血制品，输血。,77,EGDT操作流程,SvO2：如未达标，HCT30%，输血，尽快达到HCT30%，输完后复查静脉血气；如不需输血（HCT30%）但SvO2未达标，加多巴酚丁胺（3ug/kg/min起，每10分钟加2ug/kg/min，如心率增快大于20次/分则停用；加至10ug/kg/min和20ug/kg/min后复查动静脉血气，滴定至SvO2达标（最大20ug/kg/min止）。,78,EGDT操作流程,化验时间提示： 置入上腔中心静脉导管后留
