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1、关节问诊及体格检查,1,问诊,2,病史,关节痛和关节炎？ 关节炎和关节周围炎？ 单关节炎、寡关节炎和多关节炎? 关节受累以什么形式和什么规律出现？ 关节炎症发展速度的快慢及严重性 自限性：每次发作时间的长短 游走性：受累关节已平稳突然有另一正常关节发作 进行性（附加性）：某一关节还在受累时另又有关节出现病理变化。,3,（一）关节痛,（1）起病特点与发展过程: RA：起病缓慢与迅速畸形的恶性进展均为少数；大部分处于亚急性状态 原发性OA：隐袭起病、缓慢进展 痛风（gout）：起病急骤，关节肿痛24hrs达高峰,4,（2）持续时间与演变： RA：关节晨僵，肿痛时间至少6周，随后出现程度不同的关节损
2、伤；轻者滑膜肥厚；重者关节畸形强直。 原发性OA：初期可能无症状或仅有轻微不适感；不知不觉中产生粗大骨性结节或者畸形，此时关节痛可能加重，也可能无改变。 痛风（gout）：多于2周以内发作关节完全可以恢复正常；也可能在数月，数年后间歇发作，越来越频繁，症状越来越重，大多病例侵犯的关节越来越多，最终成为永久性慢性痛风性关节炎，晚期可导致关节畸形和病残。 反应性关节炎（ReA）：无论症状持续长短，最终完全恢复，一般无关节和骨质破坏，不留后遗症。,5,（3）痛的性质及与活动的关系： RA：疼痛一般尚可忍受，呈四肢关节进行性发作，有时活动后症状减轻。 原发性OA：疼痛轻，多于活动（久站、走路多）后疼痛
3、加剧。 痛风（gout）：疼痛剧烈难忍。,6,（4）痛的部位： 对称性或非对称性？大关节或小关节？多关节或单关节？是否牵扯到脊柱中轴？ 1）多关节受累 RA：侵犯任何动关节，最多为手腕，MCP，PIP等小关节，对称性，除颈12（寰枢椎）外很少侵犯脊柱。 自身免疫性疾病：都有关节受累的表现（大小关节均可）除进行性系统性硬化症（PSS）外多为非侵蚀性，非畸形性。 原发性OA：全身大小关节，更多DIP、第一腕掌关节，第一跖趾关节及一侧或双侧的膝、髋关节。,7,2）单关节或少关节受累： 痛风（gout）：典型的首次发作是单关节（偶尔为少关节少于四个），并有侵犯下肢关节（跗，踝，膝）的倾向，75以上患者
4、第一跖趾关节剧痛，关节周围肿胀及红斑（拇指呈暗红色）。 JRA：Still病与少关节炎型：均以单关节或少关节受累起病。 肠病性关节炎：大部分累及单关节或少关节，以膝关节最为多见。 感染性关节炎：（非淋球菌关节炎，结核性、霉菌性或支原体性关节炎）：单关节或少关节。,8,3）中轴脊柱受累的关节病： AS：腰痛和僵硬，并有不活动加重及活动后减轻的特点；后期呈完全性强直，一般没有跳跃领域。 血清阴性脊柱关节病（瑞特综合征，牛皮癣关节炎，肠病性关节炎），单侧不对称的骶髂关节炎；少数可发展为脊柱炎；呈跳跃性区域受累，表现为不完全的非对称性强直。 感染性：脊柱结核（POTT）病：胸椎下段和腰椎。,9,（5）
5、疼痛是否影响关节的附属结构（肌腱、韧带、滑囊） RA：“腘窝囊肿（Baker囊肿）” ，“假性血栓性静脉炎” AS：附着点炎（踝及跟部肌腱受累） 痛风（gout）：单侧肩的腱炎 PsA：腊肠指（屈肌腱与关节同时受累） 淋球菌皮肌炎综合征（淋病奈瑟菌感染），腱炎常见 结核引起腱炎,10,（6）疼痛是否伴随全身其他部位的症状 OA：一般无全身症状 RA：除关节症状外，还有发热，乏力，肌肉等附属器官的损伤（大小鱼际、骨间肌萎缩） PM/DM：颈肌，肩带肌，髋带肌的疼痛，无力与萎缩 纤维性肌痛综合征（FS）：全身性疼痛，压痛点及压抑 SLE：皮疹，红斑，脱发和粘膜病变 SS：口干，眼干 SSc：皮肤的
6、水肿和硬化 Bechet：口腔溃疡，阴部溃疡及下肢结节红斑 PsA：特有的银屑样皮疹 Reiter：尿道炎开始，继而虹膜炎和结膜炎等眼部表现 肠病性关节炎：常伴有溃疡性结肠炎与克隆氏病,11,（7）关节病起病年龄，性别及过去史、遗传史 RA：3050岁的中年人，男：女1：34 AS：起病于青年人，多发于男性 颞动脉炎、假性痛风：50岁以后 痛风：35岁以上，95为男性 SLE：男：女1：9，几乎均发生在生育年龄妇女 化脓性关节炎：多为幼儿或老人，并常伴有严重疾病或用过皮质激素及免疫抑制剂，也可发生在RA或其他慢性风湿病的基础上 病史：痢疾、肠炎、银屑病、性病、尿道炎、虹膜炎、结膜炎、病毒性乙型
7、肝炎 遗传背景：HLA-DR4(RA) HLA-B27(AS) HLA-B5(Bechets),12,（二）晨僵,对判断关节炎、肌炎、滑囊炎价值较大，并可估量炎症的活动性，严重性，要同时注意晨僵的强度及时间的长短 晨僵持续时间完全松快的时间离开床的时间 RA：一般在1hr以上，甚至4hrs或更长 OA：几分钟或几秒 ReA：微乎其微,13,关节体格检查,14,关节检查总原则,检查顺序：上肢 下肢 躯干 关节检查顺序：视、触、动、量 检查部位：关节、韧带、肌腱、半月板、肌肉 关节检查内容：局部红或热、肿胀、关节压痛、活动痛（尤其是活动到极限时）、积液、畸形。,15,上肢关节手部关节,体位：双手指
8、张开，掌心向下 视：关节肿胀，关节外肿胀，掌指关节肿胀，腱鞘炎（骨性膨大，软组织肿大） 结节，痛风石 畸形：尺侧偏移，鹅颈样，纽扣花样，手指短缩或望远镜手。,16,上肢关节手部关节,触：用拇指和食指挤压近端指间关节、远端指间关节和掌指关节的上下侧和左右侧 力度：甲床刚刚变白 动：手的功能位上，让患者握拳和完全伸开手指（完全握拳 100%，手指尖触到手掌75%） 握力检查 粗略 准确,17,手部检查,近端指间关节 掌指关节 拇指,18,上肢关节腕和腕关节,视：关节肿胀 肿胀形状、部位和质地（关节肿胀，腱鞘囊肿） 触：关节压痛 注意有无增厚和压痛、骨摩擦感。 动：关节屈伸活动 （合掌法）双手合十，
9、两腕充分背伸，对比两侧的角度，再使两手背贴近，双腕充分掌曲，如果一侧活动受限可明显测出。 握拳试验（finkelstein征）患者将拇指握于掌心，腕关节向尺侧倾斜活动，即可引起桡骨茎突处剧痛，检查者再用拇指按压患者的茎突隆起处，患者常因剧烈疼痛而躲避（桡骨茎突部狭窄性腱鞘炎）,19,上肢关节肘关节,视：关节肿胀（伸直，屈肘90，肘后三角） 触、动：检查者用一只手握住患者的前臂使其肘关节屈曲约70，另一只手的拇指放在患者的肱骨外侧髁和鹰嘴外侧槽中，另1或2个手指放在相应的鹰嘴内侧槽中，按压并被动活动患者的肘关节，使之 屈曲、伸直和旋转 让患者尽量把前臂伸直观察是否有肘屈曲挛缩 屈肘，用手掌从后面
10、往前滑动，检查局部有无结节,20,上肢关节肩关节,视：坐位，面向光源，观察其脱衣时有无障碍，并比较两侧肩外形是否对称 触、动：顺序 肩锁关节胸锁关节锁骨上区盂肱关节（触痛部位、活动范围） 主动（外展，内收，前屈，后伸，内旋，外旋） 被动（外展，内外旋） 主动运动=被动运动说明关节本身的问题,21,上肢关节肩关节,痛弧 肩关节在不同角度主动外展时出现的疼痛（外展60-120出现疼痛，小于60或大于120疼痛消失，提示肩峰下肩袖病变，外展150-180出现疼痛见于肩锁关节病变）,22,下肢关节髋关节,视：姿势、步态和骨盆倾斜 触：触痛，注意触痛部位，特别是是腹股沟区的触痛 动 活动度：内旋和外旋；
11、内收和外展；屈曲和伸展；俯卧位检查（后伸） 托马斯征：阳性时存在髋关节屈曲挛缩或强直畸形。,23,下肢关节膝关节,视：双膝有无关节肿胀、发红、变形。腘窝Baker囊肿，膝内翻，膝外翻 触：浮髌试验，膨隆征 动：内收、外展，旋转，摩擦感 浮髌试验（关节积液大于8-10ml)检查者以一手掌压迫髌上囊，用另一手指反复压髌骨,24,下肢关节踝关节和足,视：肿胀，注意部位 踝：多位于关节前或前外侧 趾：腊肠趾，拇外翻，指骑跨，跖趾关节脱位、半脱位 触：关节压痛 动：背曲和跖曲 跗跖关节、跖趾关节、足趾关节,25,颈部,患者坐位，将头摆正 视：有无侧弯，扭转，后凸或屈曲等畸形。 触：棘突有无移位和局限性压
12、痛 动：固定患者双肩，检查前屈（下颌贴近胸部）、后伸(看见天花板）、两侧转动和左、右侧屈有无受限。,26,脊柱关节,充分暴露患者脊柱，双足并拢站立位，双下肢直立，双手自然下垂 视：生理曲度；脊柱居中；两肩、双髂嵴是否等高，骶棘肌是否对称。 触：压痛：棘突、棘间韧带、腰背筋膜、肌肉、椎间关节。叩痛 动：前屈、后伸、左右侧弯、旋转（指地距、侧曲度）,27,脊柱关节,Schober试验 2.5cm) 直腿抬高试验和直腿抬高加强试验 颞颌关节（骨摩擦感，活动，脱位）,28,骶髂关节,触诊：仰卧位：按压骨盆 俯卧位：按压骶骨 骶髂关节特殊试验 床边试验（Gaenslen征） 下垂腿侧 “4”字试验 （Patrick test) 下肢伸直侧,29,让我们开始吧！,30,近端指间关节梭形肿胀,31,类风湿结节,32,天鹅颈畸形,纽扣花畸形,33,尺侧半脱位,34,手指缩短,35,掌指关节肿胀,36,finkelstein征,37,38,Thomas试验,39,腘窝Baker囊肿,40,膝内翻,膝外翻,41,浮髌试验,42,腊肠趾,43,跖趾关节半脱位,44,Schober试验,45,支腿抬高试验及加强试验,46,骶髂关节特殊试验,47,
