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1、神志与瞳孔的观察,1,神志（意识）的观察,何谓意识？ 意识是中枢神经系统对内，外环境中各种刺激所产生的有意义的应答能力。 能对熟悉的人物，时间和空间能否正确定向作为意识清醒的标准。,2,意识清晰的人应该具备两个最基本的条件 一、对周围环境的认知功能，即对时间、地点、人物的定向力，在定向力完整的前提下，人们才能进一步进行分析、综合、判断、推理等思维的过程。 二、对自己的认知功能功能，也就是自知力，包括自己的姓名、性别、年龄、住址、职业等项目的确认。,3,意识内容 包括定向力、感知力、注意力、记忆力、思维、情感和行为等 ，是人类的高级神经活动，可通过语言、躯体运动和行为等表达出来 。,4,意识水平
2、 指各种传入神经冲动激活大脑皮层，使其维持一定水平的兴奋性，与睡眠呈周期性交替，通过丘脑非特异性核团将冲动弥散的投射至整个大脑皮质，从而保持清醒状态。,5,发生机制,一、意识水平有赖于所谓“开关”系统一脑干网状结构上行激活系统的完整。 二、意识内容与行为有赖于大脑皮质的高级神经活动的完整。 当脑干网状结构上行激活系统抑制或受损，病人就不可避免的出现意识障碍，不能维持觉醒状态；两侧大脑皮质广泛性损害时，会引起意识水平低下，条件反射难以建立 。,6,意识障碍,意识水平受损 意识内容改变,7,意识状态的评估,清楚 嗜睡 意识模糊 昏睡 浅昏迷 深昏迷,8,意识清楚：对外界刺激有正常反映，对周围环境（
3、时间，地点，人物）有健全的定向，对事物有正确的理解判断力。 嗜睡：早期表现。为病理性的睡眠状态，但能唤醒，唤醒后能正确回答问题，停止刺激后时又继续入睡。,9,意识模糊：对外界反映迟钝，思维缓慢，注意记忆理解都有困难，对时间地点人物有定向障碍。 昏睡：患者处于沉睡状态，须强呼或强刺激后方能叫醒，醒后回答问题含糊，简单而不完全的答话，反应与判断多不正确，停止刺激后很快入睡。,10,浅昏迷：不能被叫醒。意识活动与精神活动消失，对较强的疼痛刺激，可出现表情或运动反映。 深昏迷：对任何强烈刺激均无反应。,11,昏迷的判断,12,意识内容改变,意识模糊 谵妄,13,意识模糊,表现注意力减退，情感反应淡漠，
4、定向力障碍，活动减少，语言缺乏连贯性，对外界刺激可有反应，但低于正常水平。,14,谵妄,较意识模糊严重，定向力和自知力均 障碍，不能与外界正常接触，常有错 觉、幻觉，形象逼真的错觉可引起恐 惧、外逃或伤人行为。,15,特殊的意识障碍 醒状昏迷,去皮质综合征 由于广泛皮质受损，处于严重抑制状态，而皮质下中枢及脑干功能正常或受损较轻而出现的一种意识状态。患者可睁眼闭眼和转动眼球，但眼球不能随光线和物品转动，无自发动作，貌似清醒但对外界刺激无反应。光反射、角膜反射存在。四肢肌张力高，出现上肢屈曲，下肢伸直的强直状态。,16,无动性缄默症 主要是由于脑干上部或丘脑的网状上行激活系统受损导致。患者有无目
5、的的睁眼和眼球活动，能注视周围环境及人物貌似清醒，但对外界无反应，不能活动或言语，二便失禁。肌张力减低，存在睡眠和觉醒周期。可伴有自主神经功能紊乱，如体温升高，心率呼吸不规则，多汗等。,17,特殊的意识障碍,醒状昏迷,18,特殊的意识障碍,持续性植物状态,患者完全失去对自身及周围环境的感知，保持睡眠-觉醒周期，大片脑损害后仅保存间脑和脑干功能的意识障碍。 临床表现：无任何意识活动，无自发肢体活动，对疼痛和刺激可有痛苦表情和躲避反应。可有无意识哭叫。,19,持续性植物状态临床诊断标准,2001年急诊医学分会 1.认知功能丧失,无意识活动,不能执行指令 2.能自动睁眼或刺激下睁眼 3.有睡眠觉醒周
6、期 4.可有无目的性眼球跟踪运动 5.不能理解和表达语言 6.保持自主呼吸和血压 7.丘脑下部及脑干功能基本保存,20,植物状态持续1个月以上者才能定为持续性植物状态（persistent vegetative state，PVS ）。 植物状态持续3个月以上称为永久性植物状态（permanent vegetative state）。,21,1木僵 见于精神分裂症的紧张性木僵、严重抑郁症的抑郁性木僵、反应性精神障碍的反应性木僵等。 表现为不言不动，甚至不吃不喝，面部表情固定，大小便潴留，对外界刺激缺乏反应，可伴有蜡亲曲屈、违拗症，或言语刺激触及其痛处时可有流泪、心率增快等情感反应。缓解后多能清
7、楚回忆发病过程。,一些特殊的精神、意识状态,22,一些特殊的精神、意识状态,2癔病发作 有时易误为意识障碍。但起病多有精神因素，病人发病时仍有情感反应（如眼角噙泪）及主动抗拒动作（如扒开其上眼睑时眼球有回避动作或双睑闭得更紧）。四肢肌张力多变或挣扎、乱动。神经系统无阳性体征。心理治疗可获迅速恢复。,23,一些特殊的精神、意识状态,3闭锁综合征（locked-in syndrome） 是由于桥脑腹侧病变，损及皮质延髓束和皮质脊髓束所致。表现为除眼睑及眼球垂直运动外，头面及四肢运动功能丧失，不能说话，貌似意识障碍。但实际意识清楚，可以通过残存的眼硷及眼球运动回答“是”与“否”。见于桥脑肿瘤，血管病
8、及脱髓鞘疾病等。,24,一些特殊的精神、意识状态,4发作性睡病 是一种不可抗拒的病理性睡眠。常在正常人不易入睡的场合下，如行走、骑车、工作、进食等情况下入睡，持续数分至数时，可被唤醒，多伴有睡眠瘫痪、入睡幻觉及猝倒发作。,25,三 意识障碍的观察,生命体征监测 瞳孔的观察 GCS 评分,26,意识障碍的观察,27,意识障碍的观察,瞳孔检查 大小：正常人瞳孔直径3- 4毫米，成圆形，边缘整齐，位置居中，5毫米为瞳孔扩大。 反射：直接光反射、间接光反射、调节反射。,28,意识障碍的观察,大小改变：两侧散大见于酒精和阿托品中毒、脑干损伤的晚期。两侧缩小见于脑桥被盖部受损，药物中毒。一侧散大考虑脑疝。
9、一侧缩小见于霍纳征 。 对光反射：动眼神经损害可使对光反射减弱或消失。,29,GCS评分内容,意识障碍的观察,轻度：1315 中度：912 重度：48 脑死亡：3,30,意识障碍的原因：,1.中枢神经系统感染性疾病，如脑膜炎，肺炎，囊肿； 2.脑血管疾病，如脑出血，脑梗死； 3.颅脑外伤，颅内肿瘤； 4.中毒，如乙醇，一氧化碳中毒；,31,5.重要脏器系统疾病，如肝性脑病，肺性脑病，尿毒症，心肌梗死，休克，重症感染等。 6.其它，如癫痫，晕厥，中暑等。,32,瞳孔,是血管膜的前部，位于角膜后方，为冠状位圆盘形虹膜中央有一圆孔称瞳孔。 瞳孔观察的临床意义： 脑疝，蛛网膜下腔出血，脑桥出血，动眼神
10、经麻痹损伤等,33,正常情况下位置 居中，边缘整齐，两侧等大等圆。普通光线下正常瞳孔的直径一般为25mm,大于5mm为瞳孔散大，直径小于2mm为瞳孔缩小。,34,观察瞳孔是要注意其大小，形状，双侧是否等大及边缘是否整齐 瞳孔的观测方法：观察瞳孔时可用拇指和食指分开上下眼睑，露出眼球，仔细观察瞳孔的大小，形状，两侧是否对称，然后用手电检查瞳孔对光线刺激的反应。 正常人的瞳孔对光线刺激反应灵敏，当光线照射时，双侧瞳孔立即缩小，移开后迅速恢复原状。,35,除眼疾外，瞳孔的大小变化常见以下病理情况： 1.双侧瞳孔扩大见于脑疝，脑缺氧，阿托品中毒及濒死状态等; 2.一侧瞳孔散大常见于同侧颞叶钩回疝形成及动眼神经麻痹等; 3.双侧瞳孔缩小见于脑桥基底部出血，有机磷农药中毒，氯丙嗪中毒，吗啡及碱中毒等；,36,4.单侧瞳孔缩小常见于同侧颞叶钩回疝早期及交感神经麻痹等。,37,注意： 1.主诉头痛，呕吐时； 2.患者由安静转为躁动，或由躁动转为安静； 3.鼾声呼吸时应密切注意观察神志瞳孔变化。 4.按意识障碍由浅变深，瞳孔对光反射迟钝或消失及大小异常时（特别是一侧瞳孔进行性散大）及时报告医生处理。,38,谢谢！,39,
