《（优质医学）心肌标志物解读》由会员分享，可在线阅读，更多相关《（优质医学）心肌标志物解读（26页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、心肌损伤标志物的解读,1,临床问题,1.心肌损伤标记物升高是否就有心脏病？ 2.心肌损伤标记物升高是否就可以诊断心肌梗死？,2,主要内容,1.急性心肌梗死定义的变迁。 2.心肌损伤标记物简介和进展。 3.心肌损伤标记物临床意义。,3,传统的心肌梗死定义（1980年诊断标准）,（1）症状：缺血性胸痛或胸闷持续时间20min，含或静脉滴注硝酸甘油不能缓解； （2）ECG：典型心电图改变； （3）化验：血清心肌酶升高（CK-MB） 符合两点或三点,4,心肌梗死的重新定义 （欧洲心脏病学会/美国心脏病学院制定）,5,I.急性、演变中或新近心肌梗死诊断,具有下列任何条件之一： （1）心肌坏死生化标志的典
2、型升高或逐渐下降（cTNI或CTnT）或较快增高和下降（CK-MB）至少伴有下列情况之一者： a.心肌缺血症状； b.心电图出现病理性Q波； c.ECG提示心肌缺血（ST段抬高或压低）； d.冠状动脉介入术（例如冠状动脉形成术）； （2）急性心肌梗死的病理变化.,6,II.已经形成的心肌梗死诊断,具有以下任何条件之一： （1）系列心电图出现新的病理性Q波，病人可能记得或不记得过去的症状；随着心肌梗死发生后经过时间的长短不同，反映心肌坏死的生化标志物可能正常。 （2）已经愈合或愈合中的心肌梗死病理变化。,7,AMI定义2007 欧洲心脏病学会（ESC）、美国心脏病学会(ACC)、美国心脏学会(A
3、HA)和世界心脏联盟(WHF)全球心肌梗死的统一定义,AMI定义为由于心肌缺血导致心肌细胞死亡 血清心肌标志物（主要是肌钙蛋白）升高（至少超过99%参考值上限），并至少伴有以下一项临床指标： （1）缺血症状； （2）新发生的缺血性ECG改变【新的ST-T改变或左束支传导阻滞（LBBB）】。 （3）ECG病理性Q波形成； （4）影像学证据显示有新的心肌活性丧失或新发的局部室璧运动异常；,8,AMI定义2012,血清心肌标志物（主要是肌钙蛋白）升高（至少超过99%参考值上限），并至少伴有以下一项临床指标： （1）缺血症状； （2）新发生的缺血性ECG改变【新的ST-T改变或左束支传导阻滞（LBBB
4、）】。 （3）ECG病理性Q波形成； （4）影像学证据显示有新的心肌活性丧失或新发的局部室璧运动异常； （5）冠脉造影或尸检证实冠状动脉内有血栓。 2012年新增第五条，意义是强调一旦发生心肌梗死后在就诊的过程中，应积极行冠状动脉造影来验证心肌梗死的原因，并尽早开始冠脉再通的治疗。,9,2.心肌梗死的定义、分类和诊断（2007-2012）,定义 临床上存在心肌缺血并有心肌坏死证据 （由缺血引起的心肌坏死） 分类 1型 自发性MI（原发冠脉事件） 2型 继发于缺血的MI（需O2/供O2） 3型 突发意外性心源性死亡 4型 PCI相关的MI（a、b） 5型 CABG相关的MI,10,心肌损伤标记物
5、,心肌酶谱：肌酸激酶CK；肌酸激酶同工酶CK-MB；乳酸脱氢酶LDH；谷氨酸转氨酶（AST或GOT） 肌钙蛋白I（TnI）;肌钙蛋白T（TnT）;肌红蛋白（Mb）；,11,心肌损伤标记物历史,1954年Karmen等首先报告用血清谷氨酸转氨酶（AT或GOT）诊断急性心肌梗死； 1955年Karmen等又报告乳酸脱氢酶（LDH）升高用于诊断急性心肌梗死； 1960年提出肌酸激酶（CK）升高诊断AMI的价值很大； 70年代人们已公认CK、GOT、LDH的水平升高是急性心肌梗死的心肌损伤指标， 但临床实践中发现经常出现假阳性和非心源性升高，如横纹肌损伤、溶血、药物干扰等。,12,CKMB判断标准如下
6、：,1.一次性CKMB升高超过参照值上限，或超过血清总CK的3%； 2.胸痛发作后3小时升高，16-24小时内达高峰，36或48小时内恢复正常水平； 3.总CK不升高，CKMB值异常，并呈动态曲线者，强烈提示新鲜心肌梗塞或有散在梗塞存在。 4.CKMB持续48小时以上不降，或病程中又出现升高，表明梗塞范围扩大或再次梗塞。,13,心肌损伤标志物历史,1980年，WHO提出CK、LDH、GOT、CKMB为诊断AMI的指标，CKMB更被誉为诊断心肌损伤的“金标准” 90年代，肌钙蛋白T和肌钙蛋白I的广泛临床应用；GUSTO-II、TIMI、FRISC、CAPTURE等大型临床诊断实验结束后，肌红蛋白
7、、CKMB、肌钙蛋白逐渐用于早期诊断急性冠状动脉综合征ACS，“心梗三联”,14,各个指标比较,15,2015 ESC指南 更新高敏肌钙蛋白hs-Tn内容,European Heart Journal Advance Access published September 11,2015 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation,16,新指南强调了高敏肌钙蛋白（hs-cTn）在NS
8、TE-ACS诊断中的价值,17,使用hs-cTn T再评估，可增加NSTEMI诊断率，降低UA诊断率,前瞻性国际多中心研究，连续入选1124例疑似AMI患者，由2位心脏病专家使用不同的诊断指标分别对患者先后进行2次诊断 ，第一次使用普通cTN T指标，第二次使用高数Ctnt 使用hs-cTn T再评估后，NSTEMI和UA的诊断率变化% 22% 22% UA NST EMI 18%,18,推荐使用oh/1h hs-cTn以便尽快诊断,19,使用hs-cTn进行早期诊断意义,由于hs-cTn对发现AMI具有较高的灵敏度和准确性,这可以缩短二次肌钙蛋白测定的时间间隔.从而大大缩短确诊所需时间,进而
9、缩短急诊室停留时间,同时降低治疗花费.,20,如何分析肌钙蛋白升高意义,1.是否为心源性？ 2.是否为缺血性？,21,无明显缺血性心脏病的肌钙蛋白（1）,创伤（包括挫伤、消融、起搏、包括心房除颤的ICD点击，心脏复律，心内膜活检、心脏手术、房间隔缺损介入封堵术后） 充血性心力衰竭急性和慢性； 主动脉瓣膜疾病和显著左心室肥厚的肥厚型梗阻性心肌病； 高血压； 低血压，常伴心律失常 非心脏手术术后看起来手术成功的患者； 肾功能衰竭 危重患者，尤其是合并糖尿病、呼吸衰竭、胃肠道出血、败血症； 药物毒性（如阿奇霉素、五氟尿嘧啶、蛇毒、一氧化碳中毒） 甲状腺功能减退,22,无明显缺血性心脏病的肌钙蛋白（2
10、）,冠状动脉血管舒缩异常，包括冠状动脉痉挛 心尖球囊样综合征（Takotsubo心肌病） 炎症性疾病（如心肌炎、Kawasak病、结节病、天花接种或细菌性心内膜炎的心肌延展） 非复杂的PCI术后患者 肺栓塞，重度肺动脉高压 败血症 烧伤，尤其是超过总体表面积的30% 浸润性疾病，包括淀粉样变、血色素沉着症、肉壮瘤病、胶原沉着病； 急性神经系统疾病，包括脑血管意外及蛛网膜下腔出血 合并心肌损伤的横纹肌解症 移植血管病变 精力耗竭,23,肌钙蛋白临床意义,TnI多少才算高（ TnI 高多少有临床意义） 肌钙蛋白是否越高提示病情越严重？ 围手术期TnI高和自发性的TnI升高其临床判断是否意义不同？,24,传统的心肌梗死面积分类,显微镜性（局限性） 小型（10%的左心室肌） 中型（10%30%的左心室肌） 大型（30%的左心室肌） 肌钙蛋白升高的峰值如何对应于上述的梗死面积？,25,肌钙蛋白临床意义,如果某AMI患者TnI 最高值为1.5ng/ml（参考值0.04ng/ml），请估计心肌梗死范围 1.微小面积 2.小面积 3.中等面积 4.大面积 5.超大面积,26,
