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1、亚太地区2型糖尿病治疗指南(第三版),Type 2 Diabetes Practical Targets and Treatments hailangbaiyun,SPC IDF/WPR WHO/WPRO,亚太各国行动起来,认识糖尿病的沉重负担 积极制定糖尿病防治策略和计划 全球共同关注糖尿病 推进病人教育、提高诊疗水平 提倡健康的生活方式，改善环境 鼓励糖尿病的预防、治疗及控制研究,2型糖尿病沉重的社会负担,西太地区共有糖尿病患者3000万 据估计，到2025年，将达5500万 中国30岁以上人群中2型糖尿病发病率为2以上 2型糖尿病是导致心血管疾病、脑血管疾病、截肢、肾功能不全等疾病的主要
2、病因之一 糖尿病患者常伴有脂代谢异常、高血压、肥胖等心血管病危险因子 2型糖尿病是代谢综合征（又称X综合征、死亡四重奏）的重要组成部分,亚太地区的糖尿病发病率（）,糖尿病的诊断标准,糖尿病空腹血糖或糖负荷后 2h/随机 糖耐量减退空腹血糖（如果测量）和糖负荷后 2h 空腹血糖损害空腹血糖糖负荷后 2h （如果测量）,7.0( 126) 11.1( 200) 7.0( 126) 7.8( 140)但 11.1( 200) 6.1( 110) 但 7.0( 126) 7.8( 140),静脉法血糖值mmol/L(mg/dl),（根据1999年WHO糖尿病诊断标准修订）,糖尿病分型指南,青少年2型糖
3、尿病,儿童2型糖尿病在日本、太平洋岛国、香港、澳大利亚(土著)、南亚均有报道 在日本儿童糖尿病中，2型糖尿病占80% 青少年中发生的2型糖尿病给糖尿病的分型提出了新的课题 C-肽和GAD抗体检测有助于诊断和鉴别,糖尿病分型指南,1型糖尿病的临床特征 通常发病年龄30岁 起病急 症状中到重度 显著体重减轻、消瘦 尿酮阳性或酮症酸中毒 空腹或餐后C-肽水平降低 免疫标记物（GAD抗体、ICA、IA-2）阳性,糖尿病分型指南,糖尿病病人的自我保健,了解糖尿病的症状及原因 认识并发症的危险性，特别是强调足部护理 个体化的治疗目标 个体化的生活方式 规则/定期运动 联合治疗方案（饮食控制、体力活动、口服
4、降糖药、胰岛素或其他药物） 血糖（或尿糖）的自我监测 急症的处理 妊娠糖尿病的特殊要求,如何控制糖尿病,2型糖尿病的基本处理原则,密切监测血糖 适量的运动 饮食控制 药物治疗,如何控制糖尿病,血糖的自我监测,提高治疗安全性和有效性的必要措施 检测时间：餐前和睡前 检测频率：对于血糖控制较好/稳定的病人，通常每周1-2天，持续稳定的病人可减少检测次数 对于血糖控制较差/不稳定或伴随其他疾病的病人需每天检测血糖,如何控制糖尿病,尿糖的监测,目标：保持尿糖阴性 不能预测低血糖的发生 在特殊状态下并不使用，如肾糖阈升高（老龄）或肾糖阈降低（妊娠） 常用于疾病时尿酮的检测 *仅在无法进行血糖监测的国家采
5、用,如何控制糖尿病,饮食控制,以豆类、谷类、米饭、新鲜水果（不含糖）、蔬菜 为主 鱼类、海鲜、蛋禽、瘦肉、去皮鸡肉、低脂奶乳制品、牛奶等蛋白类食物为辅 尽量少食脂肪、黄油等含丰富糖和脂肪的食物 限盐10g/d，忌酒,如何控制糖尿病,热量分配：2530脂肪、5565碳水化合物、15%蛋白质,适量运动,改善胰岛素敏感性 改善血糖控制 减轻体重,如何控制糖尿病,运动处方,养成健康的生活习惯，如多行走、多登楼 每天至少30分钟的中等强度体力活动，如打网球、骑车等 每周至少2次力量训练，主要锻炼腿部、躯干、臂部及肩部肌肉 忌长时间静坐少动如看电视、上网、玩电脑游戏等,如何控制糖尿病,控制高血糖,当病人的
6、临床症状加重或血糖急剧升高，仅仅饮食控制和生活方式改变已不能达到理想的治疗目标时，应及时开始降糖药物治疗,糖尿病的治疗,常用药物,药物 磺脲类 双胍类,特点 非肥胖的2型糖尿病病人的传统一线用药，可以降低HbA1c约2%。 肥胖的2型糖尿病病人的一线用药，UKPDS表明其降低HbA1c的效果与磺脲类和胰岛素相似，但不会导致明显体重增加，也不会引起低血糖,注意 所有磺脲类均会引起低血糖，老年或有肝肾疾患的病人使用长效磺脲类药物更加危险，轻至中度肾功能不全病人可选用格列喹酮 禁用于肾功能不全、肝病、败血症或大型手术中以避免乳酸性酸中毒；血肌酐水平水平0.15mmol/L时应停用，可见胃肠道反应,糖
7、尿病的治疗,常用药物,药物 -糖苷酶抑制剂 苯丙氨酸衍生物 胰岛素,特点 降低餐后血糖、较少引起体重增加。可以配合饮食治疗、或与磺脲类、双胍类、胰岛素等合用 胰岛素促泌剂，单药治疗或与双胍类、噻唑烷二酮类合用，降低餐后血糖 适用于持续高血糖、口服降糖药治疗失效或有典型症状但尚未定型的体形消瘦病人,注意 初始小剂量治疗以减少胃肠不良反应，后逐渐增加。耐受性较好，不引起低血糖 不会引起低血糖,糖尿病的治疗,常用药物,格列酮类（如罗格列酮，匹格列酮） 减轻2型糖尿病、IGT或有胰岛素抵抗的非糖尿病患者的胰岛素抵抗，通过改善外周组织对胰岛素的敏感性而提高血糖的利用，而非刺激胰岛素的合成。 单药治疗可降
8、低HbA1c1.5%,不会引起低血糖 研究显示，罗格列酮可以改善心血管危险因子 未见罗格列酮和匹格列酮对肝功能损害的报道，但仍应定期检查肝功 禁用于活动性肝病或肝酶显著升高的病人 不良反应有体重增加、水潴留,糖尿病的治疗,控制心血管危险因素,减轻体重 戒烟、忌酒 降脂、降压治疗,糖尿病的治疗,2型糖尿病患者的治疗程序（肥胖患者）,肥胖的诊断标准,肥胖是胰岛素抵抗的一个主要原因，约90的中心型肥胖患者会发生胰岛素抵抗,亚洲 正常：BMI18.5-23kg/m2超重：BMI2325kg/m2肥胖：BMI25或腰围90cm(男性) 80cm(女性),其他地区* 正常：BMI18.5-25kg/m2超
9、重：BMI2530kg/m2肥胖：BMI30或腰围102cm(男性) 88cm(女性),*National Heart, Lung and Blood Institute(NHLB) of NIH published clinical guidelines on identification,evaluation and treatment of overweight and obesity in adults, 1998,治疗程序,肥胖和超重2型糖尿病患者的治疗程序,饮食 运动 体重控制,加双胍类、格列酮类或糖苷酶抑制剂,合用或加用磺脲类、苯丙氨酸衍生物,加用或改用胰岛素,失败,失败,失败,
10、*在饮食和运动控制仍旧无法改善血糖时，必须尽早进行药物治疗,治疗程序,非肥胖2型糖尿病患者的治疗程序,饮食 运动 体重控制,加磺脲类、双胍类、糖苷酶抑制剂或苯丙氨酸衍生物,(磺脲类/苯丙氨酸衍生物)(双胍类/糖苷酶抑制剂/加用格列酮类),加用或改用胰岛素,失败,失败,失败,对于有代谢综合征的患者应该尽早使用格列酮类,*在饮食和运动控制仍旧无法改善血糖时，必须尽早进行药物治疗,治疗程序,合用胰岛素的建议,继续使用口服降糖药物 晚10点后使用中效或长效胰岛素 初始剂量为0.2 units/kg 监测血糖 3日后调整剂量，每次调整量在2-4 units 空腹血糖控制在4-8 mmol/L(个体化),
11、治疗程序,2型糖尿病控制目标,血糖(mmol/L) HbA1c(%) 血压(mmHg) BMI(kg/m2) TC(mmol/L) HDL-C(mmol/L) TG(mmol/L) LDL-C(calculated),空 腹： 4.46.1 7.0 7.0 非空腹： 4.48.0 10.0 10.0 7.5 130/80 140/90 1.1 1.10.9 4.0,理想 尚可 差,糖尿病控制目标（第二版）,良好,一般,不良,合并其他疾病,病人须知 继续服药或使用胰岛素 保证水分摄取 不能饮食者，以果汁、软饮料等替代 监测血糖，至少4次/日 监测尿酮，至少2次/日 出现持续呕吐、便秘、嗜睡时，应
12、立即就医,特殊状态的治疗,妊娠,尽量保持血糖在正常水平，血糖6.7mmol/L，则增加胰岛素使用次数 妊娠期间不要使用口服降糖药,特殊状态的治疗,外科手术,特别关注全科医生、糖尿病医生、麻醉医生和外科医生的交流 术前数周，应该评估病人的总体状况、糖尿病的控制情况以及是否能耐受麻醉等,特殊状态的治疗,老年病人,多联合用药，更应防止低血糖 血糖应控制在：FPG7.8mmol/L，2hPG11.1mmol/L 定期检查营养状况、鼓励多运动 当饮食控制无效时，提倡选用糖苷酶抑制剂或小剂量短效磺脲类药物 二甲双胍禁用于合并心、肝、肾功能不全的病人，使用磺脲类时应避免发生低血糖,特殊状态的治疗,低血糖,胰
13、岛素或磺脲类药物过量，尤其是长效磺脲类 饮食不规律 运动过量 酗酒，特别是不进食,高发于肾功能不全的病人、老年患者、合并严重微血管和大血管病变的病人,低血糖,急性并发症-低血糖,低血糖的处理,立即口服碳水化合物，如含糖食品或葡萄糖 注意：对因长效磺脲类药物或长效胰岛素导致的低血糖，继续监测血糖至少2448小时，并且持续输注葡萄糖,未昏迷病人,静注20ml 50% 葡萄糖或肌注0.5-1mg胰高糖素 神志转清后，应立即口服碳水化合物 注意：对因长效磺脲类药物或长效胰岛素导致的低血糖，继续监测血糖至少24小时，并且持续输注葡萄糖,昏迷病人,急性并发症-低血糖,2型糖尿病,脂代谢紊乱,高血压,腹型肥
14、胖,代谢综合征/胰岛素抵抗综合征,心血管疾病,代谢综合征,代谢综合征,代谢综合征,控制心血管危险因素,减轻体重 戒烟、忌酒 降脂、降压治疗,糖尿病的治疗,2型糖尿病患者的治疗程序（肥胖患者）,肥胖的诊断标准,肥胖是胰岛素抵抗的一个主要原因，约90的中心型肥胖患者会发生胰岛素抵抗,亚洲 正常：BMI18.5-23kg/m2超重：BMI2325kg/m2肥胖：BMI25或腰围90cm(男性) 80cm(女性),其他地区* 正常：BMI18.5-25kg/m2超重：BMI2530kg/m2肥胖：BMI30或腰围102cm(男性) 88cm(女性),*National Heart, Lung and
15、Blood Institute(NHLB) of NIH published clinical guidelines on identification,evaluation and treatment of overweight and obesity in adults, 1998,治疗程序,代谢综合征的治疗,控制体重 运动 戒烟，忌酒 降糖（双胍类、 糖苷酶抑制剂，慎用磺脲类、胰岛素和某些降压药、利尿剂） 降低其他心血管危险因子（降压、调脂、减肥） 格列酮类的改善代谢综合征作用有待进一步大规模临床试验验证,代谢综合征,微血管病变,主要有：视网膜病变、肾脏及神经病变 与糖尿病病程和高血糖程
16、度有关 在最初诊断为糖尿病时亦可能已经出现为血管病变；合并存在高血压或血脂紊乱也会起加重作用,慢性并发症,慢性并发症视网膜病变,患者应戒烟 强调在疾病早期和无症状期治疗的重要性 所有患者在确诊2型糖尿病时和以后每隔12年定期检查眼底和白蛋白尿 有视网膜病变者需要行眼底荧光血管造影以判断病变程度，并决定是否需要激光治疗 控制血糖和血压的重要性,检查眼底,慢性并发症,慢性并发症肾病,判断糖尿病肾病的最佳检测：尿蛋白2 微量白蛋白尿期：糖尿病肾病的亚临床阶段，是预测发生显性糖尿病肾病以及大血管疾病的危险因子,UKPDS显示早期严格控制血压(140/80mmHg)可延缓疾病进程 ACEI、ARB可有效降压并保护肾脏,检查蛋白尿,慢性并发症,慢性并发症足病,慢性并发症发生下肢截肢的危险增加1540倍 周围神经病变 病因 微血管病变 大血管病变 足部卫生护
