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1、毕罗氏式胃次全切除术,手术资料：毕罗氏式胃次全切除术,毕罗氏式胃次全切除术,科室：普外科 部位：胃,手术资料：毕罗氏式胃次全切除术,麻醉：,一般可用硬脊膜外阻滞麻醉。伴有大出血及休克的病人应采用全身麻醉。,手术资料：毕罗氏式胃次全切除术,概述：,Billroth式胃次全切除术是在胃远端部分切除后将十二指肠残端缝合关闭，残胃与空肠吻合。这种重建方式术后食物由胃直接进入上段空肠，十二指肠溃疡病变可以旷置而不予切除，可以切除较多的胃组织而无吻合口张力过大的问题，因而比较适合于治疗十二指肠溃疡，也适合于胃溃疡及胃癌根治性切除后,手术资料：毕罗氏式胃次全切除术,概述：,的重建。但这种方式引起的解剖及生理
2、变化较大，手术并发症发生率较高。,手术资料：毕罗氏式胃次全切除术,概述：,手术相关解剖见图1.5.5.3-1。,手术资料：毕罗氏式胃次全切除术,适应证：,Billroth式胃次全切除术适用于：,手术资料：毕罗氏式胃次全切除术,适应证：,1十二指肠溃疡 主要用于溃疡急性穿孔、溃疡急性大出血、幽门梗阻以及内科治疗效果不好及多次溃疡复发的病人。胃大部切除术治疗十二指肠溃疡的基本理论是减少壁细胞及主细胞的数量，使胃酸及胃蛋白酶原的分泌量降低；切除富含胃泌素细胞（Gastrin Cell）的胃窦部使血清胃泌素降低；切除或旷置溃疡病灶。,手术资料：毕罗氏式胃次全切除术,适应证：,2.胃酸分泌高的胃溃疡。,
3、手术资料：毕罗氏式胃次全切除术,适应证：,3.胃远端的肿瘤 主要是胃癌。应按癌肿的治疗原则行根治性胃大部切除术。,手术资料：毕罗氏式胃次全切除术,适应证：,半胃切除术适合于胃溃疡胃酸不高者。由于无高酸的刺激因素存在，术后不会发生吻合口溃疡。在我国已有大量的治疗经验证明了这一点。胃溃疡有恶变的倾向，年龄40岁以上的胃溃疡病人经正规内科治疗46周溃疡不愈合者应积极采用手术治疗。半胃切除术也可以作为选择性迷走神经切断术或迷走神经干切断术的附加手术、治疗十二指肠溃疡。,手术资料：毕罗氏式胃次全切除术,手术禁忌：,无特殊禁忌。,手术资料：毕罗氏式胃次全切除术,术前准备：,1.全身情况及营养状况差的病人应
4、在手术前改善全身情况，纠正营养不良、贫血及低蛋白血症。应给予高蛋白及足量维生素的饮食，必要时输血或输血浆提高血红蛋白及血浆蛋白的水平。,手术资料：毕罗氏式胃次全切除术,术前准备：,2.有脱水及电解质紊乱的病人应在术前适当输液及补充电解质，纠正水及电解质紊乱。,手术资料：毕罗氏式胃次全切除术,术前准备：,3.伴幽门梗阻的病人应在术前23d开始禁食、胃肠减压、输液、每日洗胃2或3次、排空胃内存留的食物及分泌物，减轻胃黏膜的炎症及水肿，以利于手术及手术后恢复。,手术资料：毕罗氏式胃次全切除术,术前准备：,4.溃疡大出血的病人术前应采取各种抗休克措施，积极输血，尽量补足血容量。,手术资料：毕罗氏式胃次
5、全切除术,术前准备：,5.择期手术的病人手术前1d晚上行肥皂水灌肠1次，手术当日晨禁食，插鼻胃管。,手术资料：毕罗氏式胃次全切除术,手术步骤：,1.胃及十二指肠的游离,手术资料：毕罗氏式胃次全切除术,手术步骤：,方法同Billroth式胃次全切除术。,手术资料：毕罗氏式胃次全切除术,手术步骤：,2.切断十二指肠及缝合残端,手术资料：毕罗氏式胃次全切除术,手术步骤：,于幽门下十二指肠预定切断处上两把有齿血管钳，在两钳之间切断十二指肠，将胃向左侧翻开（图1.5.5.3-2）。 关闭十二指肠残端可用不吸收线间断缝合，也可用连续缝合法。间断缝合法是沿有齿血管钳的右侧用不吸收线做一排全层贯穿的间断缝合线
6、，先不打结，松开,手术资料：毕罗氏式胃次全切除术,手术步骤：,有齿血管钳后再将缝线一针一针地抽紧结扎，然后再加一层浆肌层缝合。连续缝合法是用不吸收线绕有齿血管钳做全层连续缝合。缝线暂不抽紧（图1.5.5.3-3）。缝毕，松开有齿血管钳后再将缝线从两头抽紧，打结（图1.5.5.3-4）。然后再用缝线的一头做连续浆肌层缝合（图1.5.5.3-5,手术资料：毕罗氏式胃次全切除术,手术步骤：,）。 十二指肠残端较长时，可在十二指肠远端上一把肠钳，横断十二指肠后残端开放，用不吸收线做残端全层浆肌层间断缝合（图1.5.5.3-6）。再加浆肌层缝合（图1.5.5.3-7）。,手术资料：毕罗氏式胃次全切除术,
7、手术步骤：,十二指肠溃疡病变范围大，瘢痕组织多或有后壁穿透时，残端缝闭困难，应做特殊处理。,手术资料：毕罗氏式胃次全切除术,手术步骤：,3.胃左动脉切断及胃切除,手术资料：毕罗氏式胃次全切除术,手术步骤：,方法步骤同Billroth 式手术。,手术资料：毕罗氏式胃次全切除术,手术步骤：,4.结肠后胃与空肠吻合,手术资料：毕罗氏式胃次全切除术,手术步骤：,提起横结肠，显露结肠系膜及其血管。于结肠中动脉左侧无血管区横结肠系膜上做十字形切开，长约57cm（图1.5.5.3-8）。找到空肠近端。于屈氏韧带下510cm空肠的对系膜侧肠壁缝两针牵引线，两线之间为切开及吻合处。将胃残端向上翻转暴露胃后壁。将
8、横结肠系膜切口的后半部与胃后壁固,手术资料：毕罗氏式胃次全切除术,手术步骤：,定缝合56针，缝合线应距胃残端56cm。将空肠的牵引线通过横结肠系膜孔把空肠拖到横结肠系膜上面并与胃残端靠拢（图1.5.5.3-9）。 行胃空肠吻合，将胃残端的有齿血管钳向前翻转显露胃残端后壁，与空肠靠拢。用0号不,手术资料：毕罗氏式胃次全切除术,手术步骤：,吸收线行浆肌层间断缝合。缝合线距有齿血管钳约0.51cm（图1.5.5.3-10）。 沿有齿血管钳切开胃后壁浆肌层，缝扎胃黏膜下血管，再切开胃前壁浆肌层，缝扎黏膜下血管，切除被钳夹的胃残端边缘。这些步骤与Billroth 式吻合相同（图1.5.5,手术资料：毕罗
9、氏式胃次全切除术,手术步骤：,.3-11）。 于胃和空肠侧各上一把肠钳。于距浆肌层缝线约0.5cm并与其平行切开空肠壁。切口长度应与胃残端口相等。然后缝合吻合口后壁，用3-0不吸收线做全层间断缝合（图1.5.5.3-12）。 吻合口前壁亦用3-0不吸,手术资料：毕罗氏式胃次全切除术,手术步骤：,收线做全层间断缝合。松开空肠及胃上的肠钳（图1.5.5.3-13）。 再用0号不吸收线行吻合口前壁的浆肌层间断缝合，两角处加强缝合。至此吻合已完毕（图1.5.5.3-14）。 将吻合口部置于横结肠系膜孔的下方，将横结肠系,手术资料：毕罗氏式胃次全切除术,手术步骤：,膜孔的前缘上提与胃前壁缝合固定。缝合处
10、应距吻合口56cm（图1.5.5.3-15）。 5.结肠前胃与空肠吻合,手术资料：毕罗氏式胃次全切除术,手术步骤：,将横结肠提起沿其系膜根部相当于第1腰椎左侧找到屈氏韧带及空肠起始部，距屈氏韧带1520cm空肠壁肠系膜对侧缝两针牵引线作为吻合口的标志。将该段空肠在结肠前面上提与胃残端靠近。空肠系膜与横结肠系膜的下面用不吸收线固定缝合34针，以防内疝形成。将胃残端的有齿血管钳向前面翻转暴露出,手术资料：毕罗氏式胃次全切除术,手术步骤：,胃残端后壁。将空肠与胃后壁靠拢，空肠输入段对胃小弯。用0号不吸收线行胃后壁与空肠的浆肌层间断缝合，缝合线应距有齿血管钳0.51cm（图1.5.5.3-16）。 沿
11、有齿血管钳切开胃壁浆肌层，缝扎黏膜下血管并切除胃残端被钳夹的组织同Billroth ,手术资料：毕罗氏式胃次全切除术,手术步骤：,式手术。胃及空肠侧各上一把肠钳暂时夹闭胃肠腔，距浆肌层缝合线0.3cm并与其平行切开空肠壁。其长度应与胃残端口相等。然后缝合吻合口后壁，用3-0号不吸收线行后壁全层的间断缝合。进针处不能超过浆肌层的缝合线。再转向吻合口前壁，亦用3-0号不吸收线行全层间断缝合（图1.5.5.3-1,手术资料：毕罗氏式胃次全切除术,手术步骤：,7）。 除去肠钳，再用0号不吸收线完成前壁的间断浆肌层缝合。吻合口与胃残端缝合口交界的三角区加一针浆肌层荷包缝合（图1.5.5.3-18）。,手
12、术资料：毕罗氏式胃次全切除术,术后处理：,Billroth式胃次全切除术术后做如下处理：,手术资料：毕罗氏式胃次全切除术,术后处理：,1.麻醉清醒后病人应取半卧位。,手术资料：毕罗氏式胃次全切除术,术后处理：,2.禁食、持续胃肠减压23d，记输入排出量。,手术资料：毕罗氏式胃次全切除术,术后处理：,3.静脉输液,维持营养及水、电解质平衡。术前营养情况差或有贫血者适当输血或血浆。,手术资料：毕罗氏式胃次全切除术,术后处理：,4.应用广谱抗生素。,手术资料：毕罗氏式胃次全切除术,术后处理：,5.术后34d胃肠道功能恢复后即开始进流质饮食，术后56d开始进半流质饮食，以后逐步增加饮食量。,手术资料：
13、毕罗氏式胃次全切除术,术后处理：,6.其他同腹部外科一般手术后处理。,手术资料：毕罗氏式胃次全切除术,并发症：,胃部分切除术除可能发生一般的腹部手术并发症外，还有一些特殊的并发症。有些并发症与手术技术操作有关，有些则与胃肠道的解剖生理改变有关。一般可分为近期并发症与远期并发症。,手术资料：毕罗氏式胃次全切除术,并发症：,1.胃部分切除术的近期并发症,手术资料：毕罗氏式胃次全切除术,并发症：,（1）出血,手术资料：毕罗氏式胃次全切除术,并发症：,胃手术后出血可发生在胃内，也可在腹腔内。,手术资料：毕罗氏式胃次全切除术,并发症：,腹腔内出血大多数是由于手术止血不完善或某一血管的结扎线脱落所致。主要
14、临床表现为手术后早期出现出血性休克症状，如皮肤苍白、出冷汗、呼吸急促、脉搏增快及血压下降等症状。可能出现腹部饱满，叩诊有移动性浊音等。腹腔穿刺吸出多量鲜血即可明确诊断。一旦确诊，应立即手术止血。,手术资料：毕罗氏式胃次全切除术,并发症：,常见的胃内出血部位在胃肠吻合口，胃残端缝合口及十二指肠残端。后者多发生于十二指肠溃疡旷置手术后。胃切除手术后从鼻胃管吸出少量的血性液体是常见的，会逐渐减少以至消失。若胃肠减压管吸出的血液较多，应严密观察。如果不断地吸出多量的鲜血，说明胃内有活动性出血，应及时地向胃内灌注去甲肾上腺,手术资料：毕罗氏式胃次全切除术,并发症：,上腺上腺素盐水溶液行胃冲洗，同时输血及
15、静脉内滴注止血剂等。经过这些处理出血大多数都能逐渐停止，若出血不止或出现休克症状，应及时再次手术止血，手术中可将胃前壁切开清除胃腔内的积血及血块。仔细检查、寻找出血部位。多数在胃残端缝合口或吻合口。用不吸收线缝合结扎止血。如果出血来源于十二指,手术资料：毕罗氏式胃次全切除术,并发症：,肠残端，应拆除残端缝合线检查，止血后重新缝合或经十二指肠残端置管造瘘。,手术资料：毕罗氏式胃次全切除术,并发症：,（2）十二指肠残端或吻合口瘘,手术资料：毕罗氏式胃次全切除术,并发症：,十二指肠残端瘘多数发生于十二指肠残端处理较困难的病例。输入空肠段狭窄或梗阻也是促成十二指肠残端破裂的重要因素。十二指肠残端瘘的临
16、床表现是术后早期出现腹膜炎症状，如右上腹痛、腹胀、发热及出现腹膜刺激症状。腹腔穿刺吸出胆汁性液体即可明确诊断。一旦发生十二指肠残端瘘，必须及时手术处理。,手术资料：毕罗氏式胃次全切除术,并发症：,进腹后吸净腹腔内积液，用大量生理盐水冲洗腹腔，于瘘口附近放置双套管及冲洗管冲洗并持续负压吸引。术后持续胃肠减压，给予全胃肠外营养支持或手术中同时行空肠吊置造口给肠内营养，并给广谱抗生素。经过上述处理，瘘口会逐渐缩小并愈合。为防止十二指肠残端瘘，在行Billroth 式胃切除时应,手术资料：毕罗氏式胃次全切除术,并发症：,正确处理十二指肠残端。若残端处理困难或估计残端的缝合不可靠，应通过残端插管至十二指肠做外引流。术后1014d导管四周已形成窦道壁后即可拔除导管。,手术资料：毕罗氏式胃次全切除术,并发症：,吻合口瘘常发生于胃肠吻合口与胃残端缝合口交界的三角区。手术时在该处增加一荷包埋入缝合是必不可少的步骤。吻合口部张力过大也是引起瘘的原因之一。因而在手术时应注意使吻合口部无张力。在行Billroth 式手术时，若发现吻合口张力过大，应将十二指肠外侧的腹膜切开使十二指肠向中线移动以,手术资料：毕罗
