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1、临床营养学,呼吸系统疾病,第五章,第一节支气管哮喘,一 概述 支气管哮喘，简称哮喘，是一种以肥大细胞和嗜酸性粒细胞反应为主的气道变应性炎症，主要特征是气道高反应性。主要病理表现为粘膜出现炎性水肿，腺体分泌增加，支气管平滑肌痉挛收缩导致气道狭窄，哮喘多在12岁之前发病，成午男女患病率接近，约20病人有家族史。,根据机体对抗原发生反应的迟缓，可将哮喘分为：速发性哮喘反应：指机体再次接触抗原时，肥大细胞和嗜酸性粒细胞释放组胺、趋化因子等，使平滑肌立即发生痉挛，此时病人以呼吸困难、无咳嗽为特征；迟发性哮喘反应：较常见，指机体再次接触抗原后28小时甚至更长时间才发作的哮喘，是支气管壁内大量炎性细胞释放出
2、炎性递质(如白三烯、前列腺素、血栓素、血小板活化因子等)的结果，这不仅加重炎症，还可形成粘液栓阻塞气道，导致通气障碍，此时病人出现咳嗽、咳痰。,(一)病因 根据发病原因与发病年龄，可将哮喘分为：外源性哮喘：有过敏原，如花粉、真 菌孢子、灰尘、油烟等，属型超敏反应，多有家族过敏史，常于童年、青少年时期发 病；内源性哮喘：多无过敏原，少有过敏史，可能由体内感染引起，常见于成人。,(二)主要临床表现 哮喘发作时，主要临床表现为反复发作的呼气性呼吸困难，伴哮鸣音，呼吸常在 28次分以上，脉搏超过110次分。严重者不能活动，语不成句，呼吸与脉搏更快， 胸部呼吸音消失，血压下降，大汗淋漓，神志焦躁或模糊。
3、危重病人呼吸肌严重疲劳， 出现奇脉。 轻症哮喘常可自行缓解，缓解期无任何异常。长期反复发作、感染者可并发慢性支 气管炎、肺气肿、肺心病等。,二、营养代谢特点 轻症哮喘不会引发严重的代谢紊乱，重症哮喘病人多伴营养不良，主要原因有： 呼吸道阻塞引起呼吸短促，进食可加重呼吸困难，从而影响病人进食量及消化吸收功能；缺氧、二氧化碳潴留、长期服用抗生素或茶碱类药物等因素均可刺激胃肠道粘膜 而影响消化吸收功能；肺心病可导致胃肠道淤血而出现消化吸收障碍；气道阻力增 加、呼吸道反复感染等导致哮喘病人能量消耗远高于下常人，发作期更高。,三、营养治疗原则 对哮喘病人进行营养治疗的主要目的是避免出现营养不良，减少食物
4、对粘膜的刺激，避免摄入致敏食物。 1避免致敏食物 病人出现症状并怀疑是哮喘时，应观察日常饮食中有无致敏因素，调整饮食结构，去除致敏食物。 2轻症哮喘 轻症哮喘病人发作时应摄入流食或半流食，能量及营养素供给量可稍低于正常入需要量，经口摄入不足者可由静脉补充；缓解期间能量及营养素需要量与正常人相同，摄入普食即可。饮食宜少量多餐，细嚼慢咽，不宜过饱。,3重症哮喘 对重症哮喘病人应给予足够的能量及营养素。 (1)能量：能量需要量按“BEEx应激系数”计算。发作时，按症状轻、中、重不同，应激系数分别为1.3、1.5、2.0。缓解期内，应激系数以1.2计。 (2)蛋白质：适量的蛋白质供应可改善病人营养不良
5、状况，增强免疫功能。但过量补充会使耗氧量增加，增强呼吸中枢对低氧、高碳酸血症的反应，使每分通气量与呼吸负荷增加，使症状加重或不利于病人康复。哮喘病人每日蛋白质摄入量以占总能量 1418为宜，以优质蛋白为主。,(3)脂肪：足量的脂肪供应可减少高碳水化合物负荷、节省蛋白质、促进脂溶性维生素的吸收，降低二氧化碳分压与每分通气量，避免摄食后发生的呼吸急促困难。哮喘病人每日脂肪摄入量应占总能量的3236，以植物油为主，可适当食用深海鱼油。 (4)碳水化合物：适量的碳水化合物可调节低氧性肺血管收缩反应。但过快、过量的摄入碳水化合物，可引起高血糖症、渗透性利尿、脂肪代谢受阻、机体代谢负荷增加等。高血糖引起胰
6、岛素分泌增多，还可导致因低磷血症发生(或加重)而出现(或加重)的呼吸肌无力。高碳水化合物的摄入可使血中二氧化碳浓度和每分通气量增加，出现呼吸急促困难甚至呼吸衰竭。因此，哮喘病人每日碳水化合物的摄入量为总能量的50即可，应避免迅速、大量进食碳水化合物，避免过多食用纯碳水化合物类食物。,4合并慢性阻塞性肺疾病 长期反复发作的哮喘病人可合并慢性阻塞性肺疾病(COPD，简称慢阻肺)，严重者发生呼衰、肺性脑病，临床多使用呼吸机辅助治疗，对此类病人宜采用管饲进行营养治疗。根据病人病情确定能量供给量；管饲食物中碳水化合物含量应低于正常人标准，以不超过40为宜，以减轻呼吸系统负担，降低渗透压；脂肪供给量可相应
7、增加，以4045为宜，增加多不饱和脂肪酸的比例，适当添加中链脂肪酸，以提高脂肪的代谢率及利用率；蛋白质供给量为1520，过高会使症状加重。因管饲食物中脂肪含量较高，可添加有助于脂肪代谢的特殊营养物质(如肉碱)。因要素营养制剂易消化吸收，常用于对COPD病人的营养治疗。,四、治疗方案设计 (一)宜用食物 1轻症哮喘 牛乳、酸奶、豆浆、麦乳精、果汁、菜汁等流食，以及粥、面片、烂面条、面包、蛋糕、饼干、肉泥、肝泥、菜泥、鱼丸等半流食。 2重症哮喘不能经口进食者及COPD 病人 临床多通过管饲低碳水化合物要素营养制剂进行营养治疗，如益菲佳。 3脂肪以植物油为主。 (二)忌(少)用食物 1能引起变态反应
8、的食物。包括鱼(特别是黑皮红肉的海鱼)、虾、巧克力等。 2冷饮及含气饮料。如雪糕、冰棒、碳酸型饮料等。 3刺激性食物和产气食物。刺激性食物如辣椒、花椒、茴香、咖啡、浓茶、酒等，气量大的食物如豆类、薯类、萝卜、韭菜等。 4少食或不食过甜、过咸的食物。 5少食动物脂肪、动物内脏。,第二节 呼吸衰竭,一 概述 呼吸衰竭是各种原因引起的肺通气和(或)换气功能严重障碍以致不能进行有效的气体交换，导致缺氧伴(或不伴)二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。,(一)病因 病因主要有呼吸道病变，如支气管炎症痉挛、上呼吸道肿瘤、异物等；肺组织病变，如肺炎、重度肺结核、肺气肿、弥散性肺纤维化、
9、肺水肿、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、矽肺等；肺血管疾病，如肺血管栓塞、肺梗死、肺毛细血管瘤；胸廓病变，如胸廓外伤、畸形、手术创伤、气胸和胸腔积液等；神经中枢及其传导系统和呼吸肌疾患，如脑血管病变、脑炎、脑外伤、电击、药物中毒、脊髓灰质炎、多发性神经炎、重症肌无力等。 呼吸衰竭按病程可分为急性和慢性。急性呼吸衰竭是指呼吸功能原来币常，由于突发原因(如脑血管意外、药物中毒、呼吸肌麻痹、肺梗死、ARDS等)引起通气或换气功能严重损害，突然发生呼吸衰竭，机体不能很快代偿，如不及时抢救则危及生命。慢性呼吸衰竭多见于慢性呼吸系统疾病，如COPD、重度肺结核等，其呼吸功能损害逐渐加重，机体通过代偿适应，
10、病人仍能安排日常生活，但呼吸道感染等可使此类病人呼吸负荷加重，出现失代偿性慢性呼吸衰竭。,(二)主要临床表现 呼吸衰竭主要临床表现为缺氧以及CO潴留所致的多脏器功能紊乱。主要表现为呼吸困难，如中枢性呼吸衰竭呈潮式、间歇或抽泣样呼吸；发绀，多发生在口唇、指甲处；精神神经症状，急性呼吸衰竭多出现精神错乱、狂躁、昏迷、抽搐等，慢性缺氧多有智力或定向功能障碍；血液循环系统症状，如右心衰竭等；消化系统症状，如食欲不振、上消化道出血等。,二、营养代谢特点 慢性呼吸衰竭多出现不同程度的混合型营养不良，即蛋白质营养不良和蛋白质能量营养不良并存。主要原因为： 1营养成分摄入不足 病人因长期呼吸困难、食欲不振、胃
11、肠功能紊乱、机械通气、右心衰竭等因素而进食量减少；上消化道出血时禁食；抗生素、茶碱等药物对胃粘膜的刺激影响营养物质的消化吸收。 2蛋白质、能量消耗增加 由于通气不畅，病人海日用于呼吸做功的能量增加；感染、气管切开等均增加每日蛋白质及能量需求，使机体处于高代谢状态；蛋白尿、上消化道出血则增加了蛋白质的丢失。 3缺氧会抑制三羧酸循环、氧化磷酸化作用和有关酶的活动凶生成过多的乳酸和无机磷而引起代谢性酸中毒。,蛋白质-能量营养不良对呼吸衰竭病人会造成以下不利影响： 1呼吸肌重量下降，其肌力与耐力减弱，每分通气量减少，加重机体缺氧及C02潴留。 2骨骼肌、内脏重量下降，脂肪储备减少 体重下降，免疫功能低
12、下，易出现肺部感染，加重病情。 3多脏器功能紊乱，降低病人生存率。,三、营养治疗原则 (一)营养治疗目的 在纠正营养不良的同时，尽量减轻呼吸负荷，从而有利于机体缺氧和C02潴留情况的改善和体重的维持或增加。 (二)营养治疗原则 1足够的能量 2高蛋白质 每日给予蛋白质1.01.5g(kgd)，且优质蛋白占一半以上。有 肝肾功能低下时应从0.4 1.01.5g(kgd) 开始。或按占总能量15 20供给。,3高脂肪 脂肪占总能量的40-45。供给高脂肪是由于脂肪、蛋白质及碳水化合物三种物质的呼吸商依次为0.706、0.802、1.00，其中脂肪的呼吸商最低。因此高膳食能相对减少二氧化碳的产生，从而减少呼吸负荷。 4、碳水化合物 急性期碳水化合物供给量可限制在总能量的40以下，随病情逐渐增加，一般不宜超过55。碳水化合物的呼吸商在三大营养物质中最高，限制其摄入量可以有效改善呼吸衰竭病人的缺氧和CO2潴留的症状。 5、补充维生素及微量元素。 6、当出现水潴留、心肺功能障碍时应限制水的入量。,四. 治疗方案设计 1.营养支持的途径 只要胃肠道有功能则应首选肠内营养(经口或管饲), 必要时采用肠外营养支持. 2. 选择含优质蛋白丰富的食物, 如, 鱼、蛋、奶、瘦肉、豆制品等，脂肪多采用植物油。 3、少食多餐。 4、不宜用食物包括过甜、过咸及辛辣的食物。,
