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1、第四章 循环系统疾病,概述,概述,心血管疾病治疗方法改进 心力衰竭患 人口寿命延长 病率升高 美国新增加患者 40万/年，65岁以上， 6%-10%受心衰困扰。恶性肿瘤，脑血管病，心脏病成为我国第三位死因。 2020年，心衰，脑卒中将成为全球第一位致死和致残原因。,人类“第一杀手”,第一节 心力衰竭,定义,心功能不全可分为无症状与有症状两个阶段。 伴有临床症状的心功能不全称心力衰竭 心衰可分为 慢性心力衰竭和急性心力衰竭 也可以分为收缩性心力衰竭和舒张性心力衰竭,CHF病因与发病机制,CHF病因与发病机制,诱因：1.发热 发热时，代谢增加，加重心脏负荷； 心率加快，既加剧心肌耗氧，又通过缩短舒
2、张期降低冠脉血液灌流量而减少心肌供血供氧； 内毒素直接损伤心肌细胞； 若发生肺部感染，则进一步减少心肌供氧。,CHF病因与发病机制,2.心律失常 3.过度劳累或情绪激动 4.妊娠分娩 5.大出血等,CHF病因与发病机制,发病机制：各种原因导致增加心率，增大心脏前负荷，收缩外周小血管，保证重要脏器血供 归根结底机体代偿后表现失代偿，出现心力衰竭症状和体征,临床表现,临床表现,1.左心衰竭 呼吸困难 最早最常见 咳嗽和咯血 劳累后夜间多发，严重端 坐呼吸 其他症状 疲乏无力,临床表现,2.右心衰竭 上腹部涨满 颈静脉怒张 水肿 3.全心衰竭,治疗与预防要点,1.积极防治病因诱因 2.减轻心脏负荷
3、休息控制钠盐摄入 利尿剂，血管扩张剂 3.增强心肌收缩力 4.对症与并发症防治 抗感染，栓子溶栓,急性心力衰竭,病因与发病机制 AMI 感染性心内膜炎 输液过多，严重缓慢性或快速(伴有基础病变） 收缩力突然减弱 瓣膜急性返流，进而导致急性肺水肿,临床表现,急性肺水肿 严重呼吸困难 强迫坐起 心源性休克 两肺湿罗音 严重导致晕厥，心脏骤停,实验室与特殊检查,X线 心电图 超声心动图 血流动力学监测,治疗与预防要点,体位 吸氧 镇静 吗啡5-10mg i.v 快速利尿 血管扩张剂 硝普钠 洋地黄类药物 解痉 氨茶碱,第二节 心律失常,病因与发病机制,各种器质性心脏病，冠心病，风心，心肌病，心肌炎多
4、见 还可见与电解质紊乱、麻醉、低温以及自主神经功能失调患者 机制包括三个：折返、自律性改变、触发激动,心脏电生理传导,心律失常的分类,按发生原理分类,激动起源异常,激动传导异常,心律失常的分类,激动起源异常：窦性心律失常和异位心律 异位心律包括各种期前收缩，心动过速（室上性与室性），房扑房颤以及室扑室颤,心律失常的分类,激动传导异常,生理性传导障碍,病理性传导障碍（SAB,AVB,WPW）,心律失常的分类,临床上还可按心律失常时心率的快慢分为快速性和缓慢性心律失常 按循环障碍严重程度和预后可分为：致命性、潜在致命性和良性心律失常三类 室颤属于哪一类？房性早搏？,实验室与特殊检查,1.最常用可以
5、说是不可取代的检查心电图检查 动态心电图 Holter 24小时不间断观测患者病情 有创性电生理检查 优点能确诊，诱发并中止心律失常，缺点有创，较贵 其他 如造影，放射性核素显影等,治疗与预防要点,1.病因治疗 2.药物治疗 所有的抗心律失常药物均有致心律失常的作用，所以应用时要权衡利弊。 抗心律失常药物分为四大类 3.非药物治疗 如兴奋迷走N，电复律，电除颤，消融以及心脏起搏器治疗,治疗与预防要点,心脏骤停 ABC+ALS 气道+呼吸+循环 进一步生命支持 防治脑缺氧，脑水肿和急性肾衰竭，维持水电解质平衡，预防继发感染,正常心电图,第三节 原发性高血压,原发性高血压,成人血压大于140/90
6、mmHg 高血压可分为原发性与继发性高血压 长期高血压可影响心、脑、肾,病因与发病机制,遗传因素： 可能存在主要基因显性遗传和多基因关联遗传 环境因素： 饮食 摄盐过多所致高血压主要见于盐敏感的人群； 钾摄入与血压呈负相关； 多数认为低钙与高血压发生有关； 高蛋白、高饱和脂肪酸及酒精摄入。,病因与发病机制,精神应激 脑力劳动者发病率高于体力劳动者； 精神紧张的职业发病率高 噪声 其他因素： 体重 、避孕药、阻塞性睡眠呼吸暂停综合症 发病机制：主要是RAAS系统的激活,临床表现,1.缓进型高血压 又称为良性高血压 偶尔体检发现，劳累，情绪激动后感到头晕头痛、眼花、耳鸣、失眠、乏力等。长期高血压导
7、致脑出血，左室肥厚，累计肾脏出现多尿，蛋白尿。,临床表现,2.急进型高血压 也称为恶性高血压，30-40岁多见，舒张压多在130mmHg以上，出现视乳头水肿，肾功能不全，发生心力衰竭，多死于尿毒症。,临床表现,高血压危急症 各型各期均有可能发生，发生脑血液循环障碍，出现脑水肿、颅内压升高 高血压脑病：临床上有严重头痛、呕吐、烦躁、意识模糊、严重昏迷、抽搐。,实验室与特殊检查,1.常规检查 尿常规、血电解质、血糖、血脂、肾功能、心电图、超声心动图、眼底检查等。以上基本上是为发现靶器官是否有损害。 2.特殊检查 24小时血压监测 目的：了解血压昼夜变化，指导用药治疗,治疗与预防要点,首先明确高血压
8、是需要终身治疗的，控制血压目标？ 1.一般治疗 控制体重，限盐戒烟限酒 2.降压药物治疗 适应症？ 常用药物：利尿剂，CCB，ACEI，-Block，ARB,治疗与预防要点,合理的联合用药 利尿剂+-Block 利尿剂+ACEI 或ARB CCB+-Block CCB+ACEI 或者ARB 三种药物联用必须加用利尿剂 不能随意停药或频繁更换有效治疗方案,治疗与预防要点,高血压急症的处理 1.尽快降压 但不能过快 常用硝普钠，酚妥拉明，硝酸甘油 2.降低颅内压、制止抽搐 甘露醇，速尿，出现抽搐用地西泮静注 3.处理器官损害或功能障碍,治疗与预防要点,定期健康检查，早发现，早治疗 三级预防 什么叫
9、三级预防 一级 二级 三级,第四节 冠状动脉粥样硬化性心脏病（CHD）,冠心病分型,无症状性心肌缺血 心绞痛 心肌梗死、 缺血性心肌病 猝死,心绞痛,定义：冠状动脉供血不足，心肌急剧、暂时缺血缺氧所引起的临床综合征。特点：阵发性前胸压榨性疼痛 男性多于女性，一般40岁以上,病因与发病机制,供血与心肌的需血之间发生矛盾 缺血，缺氧造成心肌内积聚过多的代谢产物 经过胸1-5交感神经节传至大脑产生痛觉。,临床表现,典型：胸骨体上段或中段压榨性疼痛，可放射至左肩、左臂内侧等，持续时间1-5分钟，休息或舌下含服硝酸甘油缓解。 一般来说均有诱因，如劳累、受凉、情绪激动，发作时心率增快，面色苍白，血压升高,
10、实验室与特殊检查,心电图 24小时动态连续监测 有些病人可进行CA,治疗与预防要点,1.发作时的治疗 休息，硝酸甘油或消心痛舌下含服，很快能缓解。 2.缓解期的治疗 避免过度劳累，饱食，戒烟戒酒，身边要备好药物,治疗与预防要点,药物：硝酸酯制剂，受体阻滞剂 钙通道阻滞剂 中医中药治疗 其他如抗凝，抗血小板治疗不稳定型心绞痛 手术治疗可外科搭桥，也可PTCA+S,急性心肌梗死,严重持久的心肌缺血引起额心肌坏死，除了常规的血栓性闭塞导致，也可由冠脉痉孪导致,病因与发病机制,常规的由斑块破裂，出血，血栓形成导致。很多种因素均为导致急性心肌梗死的诱因,临床表现,1.症状 剧烈的胸痛 持续时间长，含服硝
11、酸甘油不能缓解，伴有头晕、气短、大汗、濒死感 心律失常 低血压和休克 左心衰竭,临床表现,体征：第一心音减弱，可有第二心音分裂，可闻及舒张期奔马律 并发症：1周内可出现乳头肌功能失调或断裂、心脏破裂。1-2周出现血栓脱落引起栓塞。数周后室壁瘤心肌梗死后综合征（心包炎，胸膜炎等）,实验室与特殊检查,1.心电图 2.心肌酶检查 3.超声心动图 4.冠状动脉造影,治疗及预防要点,时间就是生命，心肌就是生命 1.一般处理 休息，吸氧，监测 2.解除疼痛 3.再灌注心肌 尿激酶，进一步可行PTCA+S 4.消除心律失常 5.控制休克 补充血容量，血管活性药物，IABP 6.治疗心力衰竭 利尿，强心 7.其他治疗：营养心肌，抗凝,
