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1、内镜下黏膜剥离术（ESD） 相关知识学习,1,内镜黏膜下剥离术(ESD)是在内镜下黏膜切除术(EMR)基础上发展而来的新技术, 治疗主要针对早期消化道癌和癌前病变。方法是在内镜粘膜下注射基础上利用几种特殊的高频电刀将病变所在黏膜剥离而达到治疗目的的内镜下操作技术。通过ESD可完整地切除病变，达到根治消化道肿瘤的效果。,2,1、概述 ESD即内镜下粘膜整片切除术（Endoscopic Submucosal Dissedtion)。 方法：在内镜粘膜下注射基础上利用几种特殊的高频电刀，将病变所在黏膜剥离 切除深度：粘膜全层，粘膜肌层及大部分粘膜下层,3,边界清楚-电凝刀标记 边界不清-先染色，再标
2、记,边缘切开（出血穿孔常在此过程发生）,剥离,创面处理,粘膜下注射,病变与肌层分离,标记,促使病灶抬起,手术过程,4,2、适应症： 主要适用于EMR（内镜下黏膜切除术）不能整片切除的超过 2cm的癌前病变或无淋巴结转移的早期癌，以及超过2cm的平坦型病变。 食管病变、胃病变、大肠病变,5,食管病变,1）Barrett食管巴雷特食管: Barrett食管是指由各种原因（包括慢性反流性食管炎）引起的食管下段黏膜的复层鳞状上皮被单层柱状上皮所替换的一种病理现象。 2）早期食管癌：局限在粘膜层和没有淋巴结转移的粘膜下层早期食管癌 3）食管癌前病变：直径2cm的病灶采用EMR，直径2cm的病灶推荐ESD
3、治疗 4）食管良性肿瘤：包括息肉、平滑肌瘤、食管乳头状瘤等,6,胃病变,1）早期胃癌 肿瘤直径 2cm，无合并 存在溃疡的未分化型粘膜内癌；不论病灶大小，无合并存在溃疡的分化型粘膜内癌；肿瘤直径3cm，合并存在溃疡的分化型粘膜内癌；肿瘤直径3cm，无合并溃疡的分化型粘膜下层癌。 2）癌前病变直径2cm的病灶采用EMR，直径2cm的病灶推荐ESD治疗 3）良性肿瘤 如胃息肉、胃间质瘤、异位胰腺、脂肪瘤等，包括部分来源于固有肌层的肿瘤。,7,大肠病变,1）巨大平坦息肉 直径2cm的息肉采用EMR，直径2cm的平坦息肉建议采用ESD治疗，可一次性完整切除病灶，降低复发率。 2）粘膜下肿瘤 来源于粘膜
4、肌层或位于粘膜下层的肿瘤，通过ESD可以完整剥离;来源于固有肌层的肿瘤，不主张勉强剥离。 3）类癌 尚未累及肌层的直径2cm类癌可以通过ESD完整切除，位于直肠的类癌一般可以切除。,8,3、禁忌症： 严重的心肺疾病、血液病、凝血功能障碍 病变抬举症阴性 有胃肠镜检查禁忌症者 肿物表面有明显溃疡或瘢痕者； 超声内镜提示癌已侵润粘膜下23以上者 不具备无痛内镜条件的医疗单位，对于一般状态差的患者，不主张ESD治疗。,9,4、优势 衡量一家医院内镜水平高低的标志 可完整地切除病变，达到根治消化道肿瘤的效果。 与外科手术相比， ESD创伤小，患者易耐受 同一患者可接受多次ESD治疗，同时一次也可以进行
5、多部位治疗。,10,ESD切除范围较大，受病变范围影响较小；可以为正确的病理判断提供 条件；病变残留、复发率也较低；也可用于伴有溃疡的病变由于ESD手术难度高，风险大，所用器械种类繁多，更换频繁。除医生规范培训学习外，护理显得尤其重要。因此，护理人员应了解ESD手术原理及过程，熟悉手术所需的各种器械和特点，尤其是ESD专用附件。 ESD具有创伤小、痛苦少、术后恢复快等优势，尤其是能够在根除肿瘤的同时，完整保留胃肠道机能，使更多的早期癌病变患者提高了生命质量。,11,1）受检查者术前禁饮禁食6-8h，促使胃排空，便于检查及手术。 2）心理护理 3）鲁米那0.1g阿托品0.5mg肌注，必要时备血
6、4）建立静脉通道，备心电监护、吸氧装置等,术前准备,12,术前常规检查：血常规、出凝血时间、血型、乙肝两对半艾滋梅毒抗体、心电图等。病人一般都会对手术有恐惧感，不仅担心手术要承受的痛苦，还有手术的安全性及效果。术前应仔细阅读病历，全面了解病人的病情，耐心讲解此手术的安全性及优越性，告知病人此手术不仅损伤小、恢复快，而且费用相对低廉，消除其不安心理，以积极的心态配合治疗。,13,术前晚8时后禁食、禁水，术前饮1利多卡因胃镜润滑胶，用头皮式留置针建立静脉通道。 器械的准备：Olympus GIF-XQ260 型胃镜、ERBEICC200/ERBE APC300型高频电刀、COOK ITCOOK I
7、T 、注射针、圈套器、OLMG合金钛夹。药物准备：靛烟紫溶液、l去甲肾上腺素、生物蛋白胶、凝血酶、 09氯化钠注射液。物品准备：监护仪、吸氧装置、抢救车、注射器、胃管及负压吸引器。,14,操作前了解电切意义，给患者连接电极板，按要求调节好参数，常规进镜内镜下发现病灶后，用祛泡剂冲洗病灶黏膜表面黏液和泡沫，染色观察腺体开口类型，在病灶周围5mm处应用氩气刀做标记，助手将配好的黏膜下注射剂连接注射针，递与术者，黏膜下注射抬高病变，每点注射大约7ml，助手每注射02ml就数一下注射总体积并告知术者，利于术者判断注射是否有效，以注射后病变四周完全隆起并与黏膜分离为佳；注射完毕后，用ESD专用电切刀切开
8、黏膜，助手根据病变大小深浅，将刀尖设为12mm，并用硬凝模式(40W)进行分离。在预分离部位无法直接看到时，可在内镜前端接上透明帽，给黏膜下创造一个清晰的视野；祛除全部瘤体后，,术中配合,15,溃疡基底部的可视血管用热活检钳软凝模式止血，或置放内镜止血夹。最后可在创面喷洒生理盐水30ml+去早肾上腺素2支，以保证止血；再次行黏膜染色，观察病变是否切除彻底，周边如有少量的病变残留，可喷洒氩气进行电凝治疗。切除完毕，用三爪钳将病变黏膜整片取出，展平固定，拍照观察是否与实体下的标记一致，回收送病理。整个操作过程密切观察患者反应，必要时给予吸氧、心电监护,16,1一般护理 2专科护理,术后护理,（重在
9、病情观察和预防并发症）,17,（一）一般护理 1、卧位：卧床休息2-3d，一周内避免剧烈运动 2、饮食：禁食24-48h,48h后酌情进冷流、3天后半流或遵医嘱 3、心理护理：树立信心 4、健康指导,18,（二）专科护理 病情观察（预防并发症） 药物护理,19,1、病情观察,床边备心电监护、吸氧装置及吸引装置 观察： 生命体征，有无心率增快，血压波动。 呼吸：观察有无呼吸困难，胸闷气促等，保持呼吸道通畅，防止因呕吐误吸引起窒息。 消化：观察有无剧烈腹痛、呕血、黑便等，胃管引流液性状、量，并观察有无钛夹排出。注意有无穿孔发生！ 如有以上情况发生，及时抢救并汇报医生。,20,2、药物护理,术后根据医嘱予抑酸、止血、抗炎、黏膜保护剂,促进创伤的愈合。 观察用药过程有无不适，巡视有无渗出 用药效果及不良反应等 咽喉部不适时使用润喉片含化。,21,谢谢,22,
