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1、急危心电图识别与处理,1,急危心电图分类,急性冠脉综合征,心电危急值,恶性快速心律失常,严重缓慢心律失常,电解质紊乱 及其他,心电图危急值：心电图记录到的可能危及生命的、会导致严重的血流动力学异常改变的心电图表现。,2,急性冠脉综合征,3,STEMI急救流程2017 ESC 指南,10 min 内完成心电图并识别,4,ST段弓背上抬,5,心电图诊断标准,ST段抬高 所有导联（除V2-V3导联外）抬高0.1mV 男：V2-V3导联抬高0.2mV （小于40岁0.25mV） 女：V2-V3导联抬高0.15mV,ST段压低和T波改变 两个相邻导联上新出现水平或下斜型ST段压低0.05mV 两个相邻的
2、R波为主（R/S比值1）导联上T波倒置0.1mV,再梗死心电图 至少两个相邻导联ST段出现再次抬高0.1mV或新出现病理性Q波，尤其是当伴随缺血症状持续20min或更长时间时，应考虑再梗死。,Thygesen K. et al. J Am Coll Cardiol. 2012; 60(16):1581-98.,6,7,左主干病变,“6+2现象” 广泛导联中至少有6个导联的ST段压低和2个导联的ST段抬高 ST段抬高：aVR，且抬高程度aVR V1 ST段压低： V2-V6 (以V4-V6最明显)，及、aVF (导联最明显)，aVL压低不明显或无压低 心电图可表现为正常：见于多支血管复杂病变或有
3、丰富侧支循环,8,9,de Winter综合征,心电图特点 V1-6导联J点压低1-3mm，ST段呈上斜型下移，随后T波对称高尖 QRS波通常不宽或轻度增宽 部分患者胸前导联R波递增不良 多数患者avR导联ST段轻度上抬,临床特征 与前壁急性ST段抬高型心肌梗死患者相比，该类患者更年轻、多为男性、多有高胆固醇血症病史，早识别可减少诊治延误。,10,de Winter综合征处理,de Winter综合征的ST段是压低为主 造影结果多提示为左前降支完全闭塞或者次全闭塞，应行急诊冠脉介入治疗,11,12,Wellens综合征,心电图特点 T波特征性改变主要出现在胸前导联，以V2-3导联为主，有时可以
4、扩展到V4-6导联，少数病例、aVF导联也有特征性改变 无异常Q波或R波振幅下降或消失 无ST段移位或轻度抬高(0.1mV) 心绞痛缓解后出现T波对称性深倒置或双向，以后逐渐转为直立的动态演变过程，持续时间数小时至数周等 上述T波特征性改变当心绞痛再次发作之后，可以重复,13,Wellens综合征,心电图：V1-V4导联T波对称深倒置,14,Wellens综合征,Wellens综合征提示患者左前降支严重狭窄，属于高危不稳定型心绞痛，易进展为急性广泛前壁心梗，应尽早行冠脉介入或外科搭桥手术治疗 这类患者应禁忌做运动试验及其他心脏负荷试验,15,恶性快速型心律失常,16,17,心室率为150次/m
5、in，QRS时限0.12ms，有继发性ST段压低，T波倒置,持续性单形性室速（SMVT）,18,持续性单形性室速（SMVT）,3个或以上的室性早搏连续出现 QRS波群形态宽大畸形，时限 0.12s，ST-T方向与QRS波群主波方向相反 心室率通常为100250次/min，心律规整，也可不匀齐 室房分离 心室夺获与室性融合波,19,持续性单形性室速处理流程,20,21,ECG：T波宽大，QTc540ms，频发室早，室早R-on-T诱发多形室速,尖端扭转型室速（TdP）,22,多形性室速与尖端扭转型室速（TdP）,23,多形性室速及TdP处理,血液动力学不稳定的多形室性心动过速应按心室颤动处理 血
6、液动力学稳定者或短阵发作者，应鉴别有否QT间期延长，分为尖端扭转性室性心动过速（TdP）、QT间期正常的多形性室性心动过速，给予相应治疗,先天性,24,25,心电图：无P波、QRS波宽大、畸形、部分导联（箭头处）可见预激波，RR间期绝对不整，R波振幅不一,预激合并房颤,26,预激合并房颤,27,预激合并房颤处理,一般应立即电转复 若考虑药物治疗时： 心功能正常者：普罗帕酮、胺碘酮 心功能受损者只能选择胺碘酮 禁用洋地黄、受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂；这些药物可导致经旁路前传增加，心室率进一步增快 复律后建议患者接受射频消融治疗,28,预激合并房颤2016年ESC房颤指南,积极进行射频消融治
7、疗（Ic类推荐） 指南没有药物推荐 胺碘酮慎用，并非禁忌！,29,30,31,室扑、室颤,室扑：无QRS-T波群、频率多在200次/分大振幅波动,室颤：大小不等，极不匀齐的快频率波,32,室扑、室颤,33,室扑与室颤处理,立即胸外按压、电复律/除颤 生命支持治疗 病因与诱因的治疗,34,Brugada综合征,II型 （高马鞍型）,III型 （低马鞍型）,J波2mm ST段呈马鞍样抬高1mm，末段抬高1mm T波直立或双向,J波2mm ST段呈马鞍样抬高 1mm，末段抬高 1mm T波直立,35,Brugada综合征处理,推荐所有 Brugada 综合征患者生活方式改变 避免使用导致 ST 段抬
8、高药物 避免酗酒及暴饮暴食 及时使用退烧药物退烧,Brugada 综合征心脏骤停幸存者，和/或有持续心动过速时，建议置入ICD 推荐I型 Brugada 综合征患者置入ICD 推荐 Brugada 综合征患者使用奎尼丁或异丙肾上腺素治疗电风暴 存在 ICD 置入指征，但有禁忌或拒绝植入，且需要对室上性心律失常治疗者，推荐奎尼丁治疗 程序性心室刺激诱发室颤的 Brugada 综合征患者，推荐置入 ICD 电风暴史或 ICD反复休克的患者，建议导管消融,36,早复极（ER）心电图表现,J点抬高和J波形成：主要发生在V2-V5，少数见于、aVF导联, 当V1、V2导联出现J波时，QRS波呈rSr型，
9、 类似右束支型 ST 段呈凹面向上型抬高：常见于胸导联及下壁，抬高的幅度胸导联高于肢体导联，但很少大于5mm T波高耸 QRS波群起始部缓慢, 下降支快速或有切迹、顿挫， QRS 波群振幅增高, 时限缩短 心电图短期内较少呈动态变化 运动时ST段可下移或恢复正常,37,早复极综合征处理,ICD是目前唯一被证实对ER高危患者预防室颤的有效办法 ER患者合并晕厥史、猝死家族史或心脏骤停史，在排除其他非心源性原因 电生理检查诱发室速或室颤者 置入ICD后仍反复发作室速、室颤和（或）电风暴者，可考虑联合抗心律失常药物治疗 因室早诱发产生ERS的患者，导管消融是治疗方法之一，适应于药物治疗无效或ICD置
10、入禁忌等高危患者 药物干预 目前仅有奎尼丁、异丙肾上腺素 疗效尚不确定,38,长QT综合征,多见于女性，QTc440ms，T波多变，无RBBB，发作时呈TdP,39,长QT综合征处理,诊断长QT 间期综合症患者，建议： 避免 QT 间期延长药物 纠正腹泻、呕吐或代谢疾病引起的电解质异常,推荐长QT 间期综合症的患者使用阻断剂 建议出现过心脏骤停的 QT 间期延长综合症患者使用阻断剂同时，置入ICD 尽管适量阻断剂，仍昏厥或室性心律失常的患者，除了阻断剂还应置入ICD 如患者 QTc 500 ms，推荐钠通道阻滞剂作为辅助治疗方法缩短 QT 间期 QTc 500 ms 时，无症状携带 KCNH2
11、 或 SCN5A 突变的患者，除阻断剂治疗，推荐置入ICD 不建议使用侵入性电生理检查及程序性心室刺激对心脏性猝死进行风险分级,40,严重的缓慢性心律失常,41,窦性静止,规则的P-P间隔中突然没有P波，出现逸搏心律 在失去P波之前或之后的P-P间隔与正常P-P间隔不成倍数关系,42,二度型房室阻滞,P波规律出现，发生周期性QRS波群脱漏，房室传导为2：1、3：1 P-R间期固定 长R-R间期是短R-R间期的整倍数,43,高度房室阻滞,房室传导比例超过2：1的房室阻滞，表现为3:1，、4:1、5:1等 P波频率大于QRS波群频率 绝大多数P波受阻未下传 常有心室夺获，P-R间期延长 高度房室阻
12、滞往往是三度房室阻滞的先兆，其严重性和临床意义与三度房室阻滞相似,44,三度房室阻滞,P波与QRS波无固定关系 P-P间期相等 心房率高于心室率 QRS波群形态取决于起搏点部位（20-40次/分）,45,严重缓慢型心律失常处理（一）,首先要评价是否有血流动力学紊乱 轻度的心动过缓可以没有症状，或仅有轻微症状，这种情况可以观察，不需特殊处理 但若心动过缓造成低血压，心绞痛，加重心衰加重，晕厥前兆或晕厥等，就需要积极处理,46,根据症状和心电图轻重决定处理方法 基础疾病和诱因的处理 无症状或轻度症状：观察 合并黑朦，明显心动过缓，可用药物 （阿托品，异丙肾上腺素，多巴胺） 心源性脑缺血，或严重心动
13、过缓持续 （心肺复苏，药物基础上行临时起搏）,严重缓慢型心律失常处理（二）,47,电解质紊乱,48,高钾血症,血钾浓度与心电图表现密切相关,49,高钾血症ECG,男性，34 岁，肾功能衰竭、高钾血症，血清钾7.0 mmol/L；窦性心律，心率65 次/分，PR间期138ms，QRS 时限80ms， V2-V4 导联T波高尖呈帐篷状,50,低钾血症ECG,心电图：、V3-V6 T波低平、有明显U波、T-U-P融合,51,电解质紊乱相关心律失常处理,血流动力学障碍：若出现恶性室性心律失常，首选电复律或电除颤，纠正电解质异常 高钾血症：予以停用补钾药物，呋塞米利尿促进排钾，碳酸氢钠、葡萄糖加胰岛素促进细胞外钾内流，葡萄糖酸钙拮抗钾离子，严重时可采用血液透析促进排钾 低钾血症：予以口服及静脉补钾，若严重低钾血症建议深静脉补钾,52,总结,急性冠脉综合征 恶性快速型心律失常 严重缓慢型心律失常 电解质紊乱,识别,处理,53,54,
