《十、死亡记录的书写要求和格式-》由会员分享，可在线阅读，更多相关《十、死亡记录的书写要求和格式-（24页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、死亡记录的书写要求和格式（另页书写）死亡记录的书写要求和格式（另页书写） 书写要求 死亡记录应于患者死亡后 24 小时内完成，由经治医师或值班医 师书写， 主治医师审查签字； 死亡记录内容包括入院日期、 死亡时间、 入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过） 、 死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。凡做病理解 剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断，还要填写“居民死亡 医学证明” （四联单） 。 1一般项目：姓名、性别、年龄、入院日期、手术日期、死亡 时间（年月日时分） ； 2入院时情况：主诉、主要症状、体征、各项检查阳性结果 3.入院诊断： 4诊疗经过：住院后
2、病情演变和治疗经过，病情突然恶化的具 体时间，可能发生恶化的原因，恶化后病情演变及抢救经过，上级医 师指导抢救的具体治疗抢救措施及其他科室会诊的意见， 临终前在场 参加抢救的医师及职称尤其要写明哪一级上级医师在场。 如果夜间猝 死，应记录参加抢救的护士姓名；要求记录死亡时间，具体到分钟。 4死亡原因： 5死亡诊断：应以主管的主治以上医师审核后决定为准： 6对死亡病例，应动员家属争取尸检，尤其对诊断不清、少见 病或对死因有异议的，是否同意尸检均需签署“尸检通知书” 。 格式示例 死 亡 记 录 姓名： 性别： 年龄： 住院号 入院日期： 年 月 日 死亡时间： 年 月 日 时 分 入院时情况：
3、入院诊断： PDF 文件使用 pdfFactory Pro 试用版本创建 诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过） ： 死亡原因：1 2 死亡诊断：1 2 签名： 年 月 日 时 死亡病例讨论记录格式（另页书写）死亡病例讨论记录格式（另页书写） 格式示例 死亡病例讨论记录死亡病例讨论记录 讨论日期： 年 月 日 讨论地点： 主持人（姓名、专业技术职称、职务） ： 参加者（姓名、专业技术职称、职务） ： 患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 入院日期： 年 月 日 死亡时间： 年 月 日 时 分 死亡原因：1 2 最后诊断（包括尸检和病理诊断） 1 2 讨论记录： 1主管医师发言记录： （包括住院
4、诊疗与抢救经过） PDF 文件使用 pdfFactory Pro 试用版本创建 2参加者对诊断、治疗、抢救的意见，死亡原因分析及经验教训等意见： 3主持人的总结意见： 记录者签名： 年 月 日 主持人签名： 年 月 日 PDF 文件使用 pdfFactory Pro 试用版本创建 病案首页填写规范及病历资料排序病案首页填写规范及病历资料排序 （一）首页填写规范要求 1、凡栏目中有“”的，应在“”内填写适当数字。栏目中没 有可填内容的， 填写 “” 。 如： 联系人没有电话， 在电话处填写 “” 。 2、医疗付款方式分为：1社会基本医疗保险 2公费医疗 3大 病统筹 4商业保险 5自费医疗 6其
5、他。应在“”内填写相应 阿拉伯数字。 3、职业：须填写具体的工作类别，如：公务员、公司职员、教师、 记者、煤矿工人、农民等，但不能笼统填写工人。 4、身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住 院患者入院时要如实填写身份证号。 5、工作单位及地址：指就诊时患者的工作单位及地址。 6、户口地址：按户口所在地填写。 7、转科科别：如果超过一次以上的转科，用“”连接表示。 8、实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，例如：2008 年 6 月 12 日入院，2008 年 6 月 15 日出院，计住院天数为 3 天。 9、门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在 住院证上填写
6、的门（急）诊诊断。 10、入院时情况 危：指患者生命体征不平稳，时刻威胁患者的生命，需要立即抢 救的。 急：指急性病、慢性病急性发作、急性中毒和意外损伤等，需立 刻明确诊断和治疗处理的。 （急：既包括有病重患者、也有病情需要 紧急处理的普通患者） 。 一般：指除危、急情况以外的其他情况。 11、入院诊断：指患者住院后由主治医师（或主治以上职称的医 师）首次查房所指出的诊断。 12、入院后确诊日期：指明确诊断的具体日期。 13、出院诊断：指患者出院时医师所做的最后诊断。 主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精 力最多，住院时间最长的疾病诊断。 产科的主要诊断是指产科的主要并发症
7、或伴随疾病。 PDF 文件使用 pdfFactory Pro 试用版本创建 其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断。 14、医院感染名称：指在医院内获得的感染疾病名称，包括在住 院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染； 但不包括入院 前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。 当医院感染成为主要治疗的 疾病时， 应将其列为主要诊断， 同时在医院感染栏目中还要重复填写， 但不必编码。医院感染的诊断标准按卫生部关于印发医院感染诊断 标准（试行）的通知 （卫医发20012 号）执行。 15、病理诊断：指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断。 16、损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部
8、原因及引起中毒的 物质，如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服 XX 药物/ 毒物等。不可以笼统填写车祸、外伤等。 17、治愈：指疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完全恢复。当疾 病症状消失， 但功能受到严重损害者，只计为好转， 如：肝癌切除术， 胃毕式切除术。如果疾病症状消失，功能只受到轻微的损害，仍可 以计为治愈，如：胃（息肉）病损切除术。 18、好转：指疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能有所恢复。 19、未愈：指疾病经治疗后未见好转（无变化）或恶化。 20、死亡：包括未办理住院手续而实际上已收容入院的死亡者。 21、其他：包括入院后未进行治疗的自动出院、转院以及因其他原 因而离院的患者
9、。 22、ICD10：指国际疾病分类第十版。 23、药物过敏：需填写具体的药物名称。 24、HBsAg：乙型肝炎表面抗原。 25、HCVAb：丙型肝炎病毒抗体。 26、HIVAb：获得性人类免疫缺陷病毒抗体。 27、输血反应：指输血后一切不适的临床表现。 28、诊断符合情况： 符合：指主要诊断完全相符或基本符合（存在明显的相符或相似 之处） 。当所列主要诊断与相比较诊断的前三个之一相符时，计为符 合。 不符合：指主要诊断与所比较的诊断的前三个不相符合。 不肯定：指疑诊或以症状、体征、检查发现代替诊断，因而无法 做出判别。 PDF 文件使用 pdfFactory Pro 试用版本创建 临床与病理
10、：临床指出院诊断。出院诊断与病理诊断符合与否的 标准如下： （1）出院主要诊断为肿瘤，无论病理诊断为良、恶性、均视为 符合。 （2）出院主要诊断为炎症，无论病理诊断是特异性，或非特异 性感染均视为符合。 （3）病理诊断与出院诊断前三项诊断其中之一相符计为符合。 （4）病理报告未作诊断结论，但其描述与出院诊断前三项诊断 相关为不肯定。 29、抢救：指对具有生命危险（生命体征不平稳）患者的抢救， 每一次抢救都要有特别记录和病程记录（包括抢救起始时间和抢救经 过） ，无记录者不按抢救计算。 抢救成功次数及成功标准： （1）对于急、危重患者的连续抢救，使其病情等到缓解，按一 次抢救成功计算。 （2）经
11、抢救的患者，如果病情平稳 24 小时以上再次出现危急情 况需要进行抢救，按第二次抢救计算。 （3）如果患者有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡，则前几 次抢救计为抢救成功，最后一次为抢救失败。 （4）慢性消耗性疾病患者的临终前救护，不按抢救计算。 30、病例分型：病案首页填写的病例分型，要与入院记录中经 上级医师审核确认的病例分型相吻合。 31、签名 医师： 医师签名要能体现三级医师负责制。 三级医师指住院医师、 主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。 在三 级医院中，病案首页中“科主任”栏签名可以由指定的病区负责医师 代签，其他级别的医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况，可
12、以 指定主管病区的负责医师代签。 编码员：指负责病案编目的分类人员。 质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师。 质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士。 日期：由质控医师填写。 32、手术、操作编码：指 ICD9CM3 的编码。 PDF 文件使用 pdfFactory Pro 试用版本创建 33、手术、操作名称：指手术及非手术操作（包括：诊断及治疗性 操作）名称。 34、麻醉方式：如：全麻、局麻、硬膜外麻等。 35、切口愈合等级：如下： 切口分级 切口等级/愈合类别 解 释 /甲 无菌切口/切口愈合良好 /乙 无菌切口/切口愈合欠佳 级切口 /丙 无菌切口/切口化脓 /甲 沾染切口/切口愈合良好 /乙 沾染切口/切口愈合欠佳 级切口 /丙 沾染切口/切口化脓 /甲 感染切口/切口愈合良好 /乙 感染切口/切口欠佳 级切口 /丙 感染切口/切口化脓 36、随诊：指需要随诊的病例，由医师根据情况指定并指出随诊时 间。 37、示教病例：指有教学意义的病案，需要做特殊的索引以便医师 查找使用。 38、病案质量：按医院评审标准填写。 （二）病历排序规范 1.留院观察病历排序 留观期间病历排序 体温单 医嘱单
