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1、肱骨远端骨折的诊治,南昌大学第一附属医院 骨科 李 虎 M.D,目录,基础理论与概念,手术治疗,术后并发症的防治,目录,基础理论与概念,手术治疗,术后并发症的防治,概述,占全身骨折的2%，肱骨骨折的33% 男性12-19岁，女性大于80岁 肘关节活动度减少50%，上肢功能减少80% 最复杂的关节之一，肱尺关节、肱桡关节、上尺桡关节 治疗目标：稳定、有力、无痛、活动范围良好的肘关节。,应用解剖,肱骨内上髁、尺骨鹰嘴、肱骨外上髁呈一定的对位关系 肘关节脱位时，这种对位关系发生改变 屈伸0-150，旋前旋后80/85 骨折治疗后，最低限度屈伸30-130，旋前旋后50/50,体表测量和活动度,应用解
2、剖,内侧柱：同肱骨干大约有45的成角，远端形成内上髁 外侧柱：同肱骨干成20角，远端包含肱骨小头 滑车：连接拱的部分，4-6外翻 注意恢复滑车的宽度,“三柱”理论,应用解剖,以“三柱”理论为基础 垂直安放：考虑到肱骨远端形态 平行安放：考虑“拱门”生物力学 “垂直”、“平行”之争,内固定物安放位置的考量,应用解剖,鹰嘴窝：保证肘关节伸直活动范围 冠突窝、桡骨窝：保证肘关节屈曲活动范围 内固定物避免进入“三窝”,前后“三窝”,应用解剖,铰链式关节：手可放置在空间任何位置 肱骨远端及尺骨近端前倾：保证屈伸范围 提携角：10-15,肘关节的运动,应用解剖,铰链式关节：手可放置在空间任何位置 肱骨远端
3、及尺骨近端前倾：保证屈伸范围 提携角：10-15,肘关节的运动,应用解剖,伸直：鹰嘴与鹰嘴窝、前方关节囊及韧带、屈肌的张力 屈曲：屈肌的挤压、冠突与冠突窝、后方关节囊、伸肌的张力 内外翻：滑车与尺骨半月形切迹、内侧副韧带、肱骨小头与桡骨头、外侧副韧带,肘关节的稳定结构,损伤机制,直接暴力： 年轻人高能量损伤 中老年人肘关节直接撞击 间接暴力： 年轻人的运动损伤 中老年人上肢伸直手部着地 骨折线方向与受理因素分析： 屈曲小于90：前臂接受负荷，单柱或单髁骨折 屈曲超过90：鹰嘴接受负荷，髁上或双柱粉碎骨折,骨折分型,尽量还原骨折的受伤机制 评估骨折的稳定性 指导骨折的治疗 判断骨折的预后,为什们
4、要对骨折进行分型？,骨折分型,A型：关节外骨折 B型：部分关节内骨折 C型：完全关节内骨折 27个亚类，61小类,AO分型广泛采用，1978年由Muller等人提出长管状骨骨折的综合分类系统,骨折分型,A型：关节外骨折 B型：部分关节内骨折 C型：完全关节内骨折 27个亚类，61小类,AO分型,骨折分型,A型：关节外骨折 B型：部分关节内骨折 C型：完全关节内骨折 27个亚类，61小类,AO分型,骨折分型,A型：关节外骨折 B型：部分关节内骨折 C型：完全关节内骨折 27个亚类，61小类,AO分型,骨折分型,型：肱骨小头完全骨折，可伴有滑车外侧的少累及 型：肱骨小头前方骨/软骨骨折，仅带有少量
5、软骨下骨 型：肱骨小头压缩骨折或粉碎骨折 型：肱骨小头冠状骨折延伸至内侧累及绝大部分滑车,肱骨小头或肱骨远端冠状面骨折Bryan & Morrey分型,骨折分型,型：骨折仅累及肱骨小头及外侧滑车 型： 型骨折合并外上髁骨折 型： 型骨折合并肱骨小头后方的外侧柱骨折 型： 型骨折合并滑车后部骨折 型： 型骨折合并内上髁骨折,肱骨小头或肱骨远端冠状面骨折David Ring分型,骨折评估,肘关节严重肿胀，体表标志往往不能清楚触及 粗略判断尺骨鹰嘴、内外侧髁是否呈现等腰三角形，除外关节脱位 不要尝试反复诱发骨擦音，可能引起血管神经损伤 近端骨折块末端可能损伤桡动脉、正中神经及桡神经 严重肿胀时，要监
6、测是否发生骨筋膜间室综合征,临床评估,骨折评估,X线正位：肱骨远端，但桡骨头内侧、桡骨颈部分与尺骨近端重合 X线侧位： 桡骨头、肱骨小头、尺骨鹰嘴和脂肪垫 X线外斜位： 减少尺桡骨间影像重叠 X线内斜位： 鹰嘴和冠状突 CT扫描：对临床决策有指导意义，常规行CT扫描并三维重建,影像学评估,目录,基础理论与概念,手术治疗,术后并发症的防治,手术指证及目的,手术指证及目的,手术指证及目的,手术指证及目的,无移位的A1型髁上骨折可行保守治疗，其他干骺端和关节内骨折多数需手术治疗 恢复稳定的、有力的、无痛的活动范围良好的肘关节 关节面解剖复位、重建肱骨远端解剖形态、坚强固定、早期全程的功能锻炼 所有同
7、时累及内外侧柱的肱骨远端骨折均需使用双钢板固定（垂直、平行） 合并血管神经损伤或开放骨折需急诊手术，制动时间延长，增加异位骨化发生概率,手术技术,全身麻醉或臂丛麻醉 健侧卧位，腋下垫枕，保护神经 患肢上臂置于托架上，前臂悬空下垂,体位与术前准备,手术技术,肘后正中切口 尺骨鹰嘴尖端以上10cm处向下 经尺骨鹰嘴外侧再向远端延伸5cm 在尺骨鹰嘴尖部歪向外侧，避免瘢痕位于负重区,切口体表投影,手术技术,前侧入路：血管和神经并发症发生率很高，用于肱动脉及正中神经探查 内侧入路：A1.2，A1.3，A2.1，A2.2等涉及内上髁、内侧髁的简单骨折 外侧入路：A1.1，B1等涉及外上髁、外侧髁的简单骨
8、折 后侧入路：具有可延展性，可暴露肘关节内、外侧及关节面，正门在后方,入路选择根据骨折不同类型选择合适的入路，在保证手术效果的前提下尽量减少损伤,手术技术,切开皮肤、皮下和筋膜，形成全层厚度筋膜皮瓣 游离尺神经直至支配尺侧腕屈肌的第一个运动支 由近至远纵行切开肱三头肌和肌腱 锐性剥离肌腱在尺骨鹰嘴上的附着,后侧入路肱三头肌劈开入路(Campbell）,手术技术,切开皮肤、皮下和筋膜，形成全层厚度筋膜皮瓣 游离尺神经直至支配尺侧腕屈肌的第一个运动支 分离肱三头肌内侧间隙，向外牵开，尺侧窗 分离肱三头肌外侧间隙，向内牵开，桡侧窗,后侧入路经肱三头肌两侧入路(Alonso-Llanmes）,手术技术
9、,切开皮肤、皮下和筋膜，形成全层厚度筋膜皮瓣 游离尺神经直至支配尺侧腕屈肌的第一个运动支 沿肱骨内侧缘，剥离肱三头肌，切开前臂筋膜 骨膜下游离肱三头肌在鹰嘴的附着,后侧入路向外翻转肱三头肌入路(Bryan-Morrey ),手术技术,切开皮肤、皮下和筋膜，形成全层厚度筋膜皮瓣 游离尺神经直至支配尺侧腕屈肌的第一个运动支 显露并切开肱尺关节后侧关节囊，“裸区” “V”形尺骨鹰嘴截骨，尖端朝上肢远端 术毕，克氏针张力带方式固定尺骨鹰嘴,后侧入路尺骨鹰嘴截骨入路,手术技术,在尺骨的半月形切迹上，尺骨鹰嘴尖和冠状突尖的连线中点附近，有一个无关节软骨或很少关节软骨覆盖的区域，称为“裸区”，该处截骨，可减
10、少对关节软骨的破坏。,尺骨鹰嘴的关节面“裸区”,手术技术,每一枚螺钉都应通过钢板置入 每一枚螺钉都需要固定到对侧骨折块 每一枚螺钉都应该足够长 每一枚螺钉应固定尽可能多的关节内骨折块 远端骨折块应尽量用多枚螺钉固定,骨折的复位与内固定平行钢板原则,手术技术,固定远端骨折块的螺钉要实现相互交锁，从而实现内外侧柱的角度稳定，将两柱相连。 接骨板要加压固定肱骨髁上骨折 接骨板要在髁上骨折愈合前，提供足够强度和刚度，不发生断裂和折弯。,骨折的复位与内固定平行钢板原则,手术技术,尺神经前移至皮下，或制备新的神经筋膜孔道 尤其是术前就有尺神经损伤症状的患者。 避免尺神经滑动至鹰嘴后方 否则肘部接触硬物无出
11、险麻木不适 常规放置引流,闭合切口,手术技术,高龄肱骨远端骨折患者，骨折明显移位或严重碎粉，术后难以维持稳定性 一些C3型骨折的患者，无法重建关节面，或无法获得稳定的固定满足早起功能锻炼的需要时,肘关节置换术,手术技术,目录,基础理论与概念,手术治疗,术后并发症的防治,术后并发症的防治,常见并发症：肘关节活动受限、骨折不愈合、骨折畸形愈合、神经损伤及伸肘装置破坏 熟悉解剖、精细操作：注意辨认血管神经、尺神经前移 获得解剖复位： 关节面形态和正确的力线，恢复肘关节内在稳定性 关节面骨质丢失，不应水平方向使用加压螺钉 干骺端和骨干的固定：如骨质疏松或粉碎严重，可适当短缩，双钢板固定 内置物的选择：应有足够强度，加压、重建、锁定钢板联合应用，1/3管型板强度不足易失败,谢谢观看,2016/12/13,
