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1、子宫颈癌 Cervix cancer,中国医科大学附属第四医院 妇产科教研室 魏力,2,梅艳芳 63年10月10日出生 03年12月13日逝世,李媛媛 62年6月18日出生 02年10月20日逝世,两个因宫颈癌陨落的明星,3,一、概述,最常见的妇科恶性肿瘤 是全球妇女中仅次于乳腺癌的第二个最常见的恶性肿瘤。,4,世界范围内（2000年）50万/年新发病例 世界每年约20余万妇女死于宫颈癌 80在发展中国家 我国约占世界新病例数的30,一、概述,我国 13.15 万/年 我国死亡 5.3万/年,5,发病有明显的地理差异 发病率最高在发展中国家，尤其是亚洲、南美洲及非洲的一部分地区 最低在澳大利亚
2、、新西兰、南欧、北美,一、概述,6,发病与经济发展有关，但不是唯一因素 对性行为持保守态度的国家尽管经济发展不一样，但宫颈癌的发病率均较低，如西班牙、以色列、爱尔兰和科威特。（Muir 1987）。,一、概述,7,我国宫颈癌主要分布在中部地区，省、市、县区都有聚集现象 农村高于城市 山区高于平原 构成了秦岭山脉西段的高发地带 （甘肃武都、山西阳城）,一、概述,8,近50年来国内外都已普遍开展宫颈脱 落细胞学筛查，宫颈癌的发病率明显 下降，死亡率也随之不断下降。,一、概述,9,年龄分布呈双峰状 35-39岁 和 60-64岁,平均50-55岁,一、概述,10,二、病因（Etiology） 病因明
3、确，可以预防,1、性行为： 性生活过早（16岁） 性生活紊乱 多个性伴侣,11,二、病因（Etiology）,2、分娩因素： 早年分娩 多孕、多产、密产 宫颈裂伤 分娩1-3次患病率最低（110.38/10万） 分娩7次以上明显增高（377.52/10万）,12,3、男性性行为及有关因素： 患者配偶的性伴侣数远多于对照组，且多有性病史 高危男子：阴茎癌 前列腺癌 前妻曾患有宫颈癌 配偶阴痉癌其妻子较其他妇女宫颈癌的危险性高3-6倍,二、病因（Etiology）,13,4、人类乳头状瘤病毒（ HPV human papplloma virus ） 人乳头状病毒共分120多种亚型，其中跟生殖道感染
4、有关的30余 种，跟宫颈癌有关系的只有10余种，这还得是高危型的。 高危型：16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、 59、66 低危型：6、11、42、43、44,二、病因（Etiology）,14,2008年诺贝尔生理学或医学奖 豪森的获奖成就是发现了人乳头状瘤病毒（HPV）是导致宫颈癌的罪魁祸首，基于他的发现，人类研制出了两种能够预防女性第二常见癌症宫颈癌的有效疫苗。,德国科学家哈拉尔德楚尔豪森,15,HPV的结构,HPV具有嗜上皮性，它最喜欢把家安放在人体温暖潮湿处，因此皮肤和人体腔道的黏膜成为HPV的最爱,宫颈癌元凶人乳头状瘤病毒,HPV是一种最小的DNA
5、病毒，呈现20面体对称 的球形，由蛋白衣壳和 小型双链环状DNA核心 构成，没有包膜、直径 约为4555nm，是头 发丝直径的千分之一 。,16,HPV感染宫颈癌,中国为HPV58,17,HPV的结构和分型,根据其致病性 高危型:HPV-16,18,33,45 低危型:HPV-6,11中危型,由DNA核心和蛋白衣壳组成的无包膜DNA病毒,18,宫颈癌与病毒的关系,宫颈癌是感染性癌瘤 人乳头瘤状病毒（HPV）感染与宫颈癌的发生密切相关 没有HPV感染不会患宫颈癌,19,一旦感染了高危型的病毒，那么需要10年左右的时间才可 能变成宫颈癌。有的性行为非常活跃的妇女，感染HPV，不一定变成宫颈癌，或者
6、是癌前病变。80的人都是一过就好了。4549岁是一个高峰。所以如果持续感HPV，35岁以后的妇女就要高度警惕宫颈癌。 在癌前病变，大约90都可以查到HPV阳性。但是HPV 阳性变成宫颈癌的是很少的，80也都自然消退了。主要 是35岁以后持续感染高危型HPV，才可能变成宫颈癌。,宫颈癌与病毒的关系,20,子宫颈鳞状细胞癌与致癌型HPV 感染有关,HPV感染是子宫颈癌的必要条件 但不是充分条件,联合因素尚不完全清楚 与 转化过程有关,局部免疫缺陷 吸烟 其它感染（HSV, 衣原体等）,化学物质 辐射 其它,21,三、组织发生和发展,1.宫颈上皮的生理： 颈管部被覆柱状上皮 颈管阴道部被覆鳞状上皮,
7、原始鳞柱交接部 (Primitive squimv-columnar junction ）,交接于宫颈外口,22,附：关于E2,何时E2升高：新生女婴在母体内受胎儿胎 盘单位分泌的高雌激素时 青春期卵泡发育期 生育期，尤其是妊娠期 何时E2下降：幼女期来自母体的E2消失 绝经期卵巢萎缩,23,（一）宫颈上皮的生理,E2 柱状上皮外移至宫颈阴道部 E2 柱状上皮又退缩至颈管内部 随E2变化而移动的鳞柱交接部称为生理性鳞柱交接部 原始鳞柱交接部 生理性鳞柱交接部 移行带区（transformation zone） （宫颈癌好发部位）,24,不同年龄妇女宫颈鳞柱转换区变化及宫颈形态变化,25,1、不
8、典型增生（cervical dysplasia ）： 细胞分化不良 排列紊乱 核深染 核异型 核分裂相,（二）宫颈癌形成过程,26,轻度（I级）mild (grade I) 病变局限在上皮层下1/3； 中度（II级）moderate(gradeII) 病变局限在上皮层下2/3； 重度（III级）severe (gradeIII) 病变几乎累及全部上皮层（上1/3）,宫颈不典型增生,27,2、宫颈原位癌（carcinoma in situ） CIS：指宫颈上皮细胞发生癌变，但基底层未穿透，间质无浸润，也称为上皮内癌（这是1932年由Broders 首先提出）。 3、宫颈浸润癌,（二）宫颈癌形成过
9、程,28,鳞状上皮增生 储备细胞增生 鳞状上皮化生,非典型增生 轻、中度,非典型增生 重度,原位癌 镜下早期 浸润癌 浸润癌,宫颈癌发展过程示意图,29,宫颈上皮内瘤变（ CIN ）,CIN I 级：轻度不典型增生 CIN II级：中度不典型增生 CIN III级：重度不典型增生 +原位癌,CIN是一组疾病的统称，指宫颈鳞状上皮内部分细胞表现不同程度的异型性，包括宫颈不典型性增生和原位癌,30,四、病理（Pathology）,1、鳞状细胞癌：占75%-80% 2、腺癌：约占20-25% 3、鳞腺癌：占3%-5%,31,（一）鳞状细胞癌,1、巨检（大体观）（Gross appearance） 1
10、)外生型（Exophytic growth）：增生型、菜花型 2)内生型（Enduphytic growth）：浸润型 3)溃疡型（Ulcerative）：火山型 4)糜烂型早期浸润癌,病理,32,（一）鳞状细胞癌,病理,子宫颈外部生长的 浸润性鳞状细胞癌,33,2、显微镜检（Microscopic Examination） 1)镜下早期浸润癌（Microinvasive Carcinoma） 原位癌基础上，镜下见有癌细胞小团似泪滴状、锯 齿状穿破基底膜，或进而出现膨胀性间质浸润。,（一）鳞状细胞癌,34,2、显微镜检（Microscopic Examination） 2)宫颈浸润癌（inva
11、sive carcinoma） 级：分化较好；核分裂相2/高倍视野 角化性大细胞型 级：中度分化；核分裂相2-4/高倍视野 非角化性大细胞型 级：未分化 ；核分裂相4/高倍视野 小细胞型,（一）鳞状细胞癌,35,1、巨检（大体观）（Gross appearanc） 来自宫颈管，颈管膨大如桶。 2、显微镜检（Microscopic Examination） 1）粘液腺癌最常见 2）宫颈恶性腺癌“微偏的腺癌”,病理,（二）腺癌,36,来源于宫颈粘膜柱状下细胞 同时含腺癌和鳞癌两种成分 储备细胞同时向腺细胞和鳞状细胞分化发展,（三）鳞腺癌,37,38,39,40,41,42,43,44,45,CIN
12、,CIN,CIN,46,47,48,转移途径,直接蔓延 最多见 淋巴转移 其次 血行转移 晚期,49,五、转移途径（Routes of the spread）,1.直接蔓延 （Direct extension） 向上 宫腔 向下 阴道壁 两侧 宫旁及盆壁 向前 膀胱 膀胱阴道瘘 向后 直肠 直肠阴道瘘,50,2.淋巴转移（Lymphatic metastasis）,宫旁淋巴结 髂内、闭孔、髂外淋巴结 髂总、骶前、腹股沟淋巴结 腹主动脉淋巴结,（为主要转移途径，且转移较早）,一级组,二级组,51,淋巴结及转移情况,宫颈旁 宫旁 髂内及闭孔 髂外 髂总 骶前 腹主动脉旁 远处 腹股沟深,52,3.
13、血行转移（Blood vessel teransport）,较晚而少见，多发于肺、肝、肾、脊柱骨骼等。 因癌组织破坏小血管，经体循环转移所致。,53,转移途径,宫颈癌的扩散以直接蔓延和淋巴道转移为主。 癌组织可直接侵犯宫颈谤、宫旁和盆壁组织。向上累及宫体，向下累及阴道，向前累及膀胱，向后累及直肠。肿瘤压迫输尿管造成泌尿道梗阻，输尿管和肾盂积水。 淋巴道转移首先至闭孔、髂内、髂外淋巴结，然后髂总、腹主动脉旁、深腹股沟或骶前淋巴结，晚期可转移至锁骨上淋巴结。 血行转移发生于晚期癌，转移至肺、肝、骨、肠、脑及脾等。因癌组织破坏小血管，经体循环转移所致。,54,I期：癌灶局限于子宫颈(扩展宫体将被忽略
14、）Ia：镜下浸润癌（肉眼不可见） Ia1：浸润深度距基底膜向下 3mm,宽度=7mm Ia2：浸润深度3-5mm, 宽度=7mm 血管、淋巴管间隙侵犯不改变期别Ib：凡超过Ia2范围或肉眼可见癌灶者, 均为Ib期 Ib1 ：癌灶 直径 4cm.,六、临床分期 2009年FIGO修订,55,56,II期：癌灶超越子宫,但阴道浸润未达下1/3, 宫旁浸润未达盆壁 IIa：侵犯阴道上2/3,无明显宫旁浸润 a1 肿瘤直径4.0cm a2 肿瘤直径4.0cm IIb：宫旁浸润明显，但未达盆壁。,六、临床分期 2009年FIGO修订,2009年FIGO 宫颈癌分期取消了原位癌（Stage0，Tis）；
15、将A期细分为a1和a2,57,58,III期：宫旁浸润达盆壁或阴道浸润达下1/3,一側输尿管梗阻或无功能肾 IIIa：阴道浸润达下1/3.无扩展到盆壁 IIIb：宫旁浸润达盆壁或引起肾盂积水、 肾无功能.IV期：超出真骨盆，或侵犯膀胱、直肠粘膜. IVa：侵犯临近的盆腔脏器. IVb：肺、肝、骨、肠等远处转移.,六、临床分期 2009年FIGO修订,59,60,61,分期时应注意事项,1. 通常临床不可能估计宫颈癌是否已延伸至宫体，所以分期向宫体的扩散不予考虑。 2. 临床检查不可能辨别宫旁的均匀增厚属癌性还是炎性，因此，只有宫旁呈结节增厚直达盆壁或肿瘤本身扩展至盆壁时，方可定为III 期。 3. 由于癌瘤导致输尿管狭窄而引起肾盂积水或肾脏无功能时，即使根据其他检查应定为 I 期或 II 期者，也应定期为 III 期。,62,七、临床表现（Clinical Characteristics）,症状（Symptomy） 早期常无症状，与宫颈炎无明显区别， 40%的病人通过防癌普查发现。 晚期主要为出血、排液、疼痛三大症状,63,1、阴道出血（Vaginal bleeding） 特点：接触性出血 （Contact bleeding） 2、阴道排液（Abnormal vaginal discharge） 3、
