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1、第二节 血 证,16.09.2020,.,2,目的要求,1了解概念及临床特征 2熟悉外感、内伤等多种原因。 3掌握病机主要为气火逆乱，血不循经，络伤血溢。 4掌握治疗原则为治血、治火、治气，熟悉血证的应急处理。 5掌握各种常见证型的辨证论治。 6了解预防调护。,16.09.2020,.,3,【概述】一、概念,血证：凡血液不循常道，或上溢于口鼻诸窍，或下渗于前后二阴，或渗出于肌肤，所形成的一类出血性疾患，统称为血证。 证候特征 ：血证具有明确的证候特征出血。包括不同病症：鼻衄、齿衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑等。,16.09.2020,.,4,二、文献摘要,内经血溢、血泄、血 、咳血、呕血、溺
2、血、溲血、便血等。 诸病源候论-血病诸候称为血病 医学正传-血证以“血证”名之,1、名称,16.09.2020,.,5,2、病因病机 内经 生理、病理 济生方-失血论治多种原因 热 出血 素问玄机原病式.热类主由热盛所致 诸病源候论-血病诸候称为血病，详解各种血证病因病机 景岳全书.血证-“火盛”、“气虚”,16.09.2020,.,6,3、治疗 金贵要略最早记载 泻心汤 吐血 柏叶汤 治 黄土汤 便血 备急千金药方犀角地黄汤,16.09.2020,.,7,先醒斋医学广笔记治吐血三要法,1、益行血不宜止血 2、益补肝不宜伐肝 3、益降气不宜降火,血证论,止血四法,止血 消瘀 宁血 补血,16.
3、09.2020,.,8,病因病机,1、感受外邪,风热燥邪 损伤上部脉络,湿热、热 损伤下部脉络,2、情志过极 肝郁化火,横逆犯胃 上逆犯肺,3、饮食不节,热积胃肠 湿热 损脾伤气,蕴结肠道 下注肾膀胱,灼伤脉络，迫血妄行,4、劳欲体虚 5、久病之后,心脾肾气（阳）虚 肺心肝肾阴虚火旺 久病入络 热病伤阴，血行不畅 离经之血留积体内,气虚不摄，血溢脉外 出血,灼伤脉络，迫血妄行,瘀血阻络，血不循经,过食辛辣厚味,恼怒,16.09.2020,.,9,（一）主要病机 外感湿热燥火,实火 湿热内蕴 实症 火热 肝郁化火 虚火：阴虚火旺 气虚 气虚 阳气两虚,火热熏蒸，迫血妄行 气虚不摄，血溢脉外 瘀血
4、阻络，血不循经（日益受重视）,虚症或虚中夹实,转化,16.09.2020,.,10,（二）影响预后的因素,景岳全书血证“凡失血等证，身热脉大者难治，身凉脉静者易治，若喘咳急而上气逆，脉见弦紧细数，有热不得卧者死。”,16.09.2020,.,11,二、诊查要点,（一） 、诊断依据 1鼻衄 : (1)血自鼻道外溢。 （2）非因外伤、倒经所致。 2齿衄 ： (1)自齿龈或齿缝外溢。 （2）且排除外伤所致者。,16.09.2020,.,12,咳血： （1）病位：血由肺、气道而来。 （2）出处：经咳嗽而出，或觉喉痒胸闷一咯即出 （3）性状：血色鲜红，或夹泡沫，或痰血相兼、痰中带血。 （4）病史：多有慢
5、性咳嗽、痰喘、肺痨等肺系病证。 （5）理化检查：胸片、CT、气管镜,16.09.2020,.,13,吐血： ( 1）病位：胃（食道、十二指肠、胆道）； （2）出处：随呕吐而出； （3）性状：颜色 咖啡色(紫暗）、鲜红；常夹有食物残渣；柏油便或暗红便； （4）病史：胃痛、胁痛、黄疸、徵积等或无，重症时（应激），服用有些药物； （5）理化检查：胃镜确定 OB（+）； （6）排除鼻、咽、齿、义齿损伤、咽喉等出血及咳血。,16.09.2020,.,14,便血： ( 1）病位：胃肠； （2）出处：肛门； （3）颜色：鲜红、暗红（紫暗）、柏油便； （4）病史：胃肠道溃疡、炎症、息肉、螅室、肝硬化； （5）
6、理化检查：OB（+）。,16.09.2020,.,15,尿血： ( 1）病位：泌尿系； （2）出处：尿道口； （3）颜色：轻-黄、中-红或夹血丝、重-肉眼血尿（无痛）； （4）病史：有肾炎、肾盂肾炎、肾癌等或无； （5）理化检查：尿Rt-红细胞等。,16.09.2020,.,16,紫斑： ( 1）病位：血液、胶原系统； （2）出处：肌肤，尤以下肢为甚； （3）特点：青紫斑点，小-针尖、大-成片，隐于肌肤之内，压之褪色； （4）重者：鼻衄、齿衄、尿血、便血或崩漏； （5）理化检查：血小板减少，毛细血管脆性实验（+）。,16.09.2020,.,17,二、病证鉴别 （一）鼻衄 1、内科鼻衄与外伤鼻
7、衄 2、内科鼻衄与经行鼻衄,外伤鼻衄：碰伤、挖鼻 血管破裂，多在一侧，局部止血后不在出血,经行鼻衄：倒经、逆经， 月经周期 ，经前或经期,16.09.2020,.,18,（二）齿衄 齿衄出自齿龈、齿缝 舌衄出自舌面，舌面上针眼样出血点,16.09.2020,.,19,（三）咳血 1、辩明咳血吐血,16.09.2020,.,20,2、咳血与口腔出血,16.09.2020,.,21,（四）吐血 咳血 鼻腔 咽喉,16.09.2020,.,22,（五）便血与痢疾、痔疾的鉴别,16.09.2020,.,23,（六）尿血、血淋、石淋,疼痛与否,疼痛 血淋 不痛 尿血,石淋,尿血伴有,尿中夹有砂石 小便涩
8、滞不畅 或小便时有中断 或腰腹绞痛 检查-结石 或砂石排出则痛止,16.09.2020,.,24,（七）紫斑与出疹鉴别,16.09.2020,.,25,（八）紫斑与温病发斑鉴别,16.09.2020,.,26,紫斑与丹毒的鉴别,丹毒：皮肤病（皮内网状淋巴管炎） 皮肤色红如涂丹，轻者压之退色， 局部皮肤灼热疼痛 紫斑：内伤杂病，皮下出血如点如斑，压之均不腿色，隐于皮肤之内 局部皮肤无灼热疼痛,16.09.2020,.,27,（九）血证主要类证的鉴别（三种证候的特征）,16.09.2020,.,28,三、相关检查,鼻衄 齿衄 咳血 吐血 便血 尿血 紫斑,血Rt： 红细胞 白细胞 血小板 血红蛋白
9、,血沉、痰培养、痰-抗酸杆菌、脱落细胞、x线、支气管镜或造影、CT,胃镜、钡餐、彩色多普乐、胃液分析、血管造影,OB 、便Rt、直肠指诊、结肠镜、血管造影 胶囊内镜,尿Rt、尿液细菌学检查、彩色多普乐、x线、 相差镜检、膀胱镜,血、尿Rt，便OB、凝血四相、毛细血管脆性试验、骨穿,16.09.2020,.,29,辨证论治 一、辨证要点 1、辨病证的不同 2、辨脏腑病变之异 3、辨证候之虚实,原因 口中出 部位 尿道口 肛门,吐血 咳血,尿血 血淋,便血 痔疮,鼻衄 在肺、胃、肝,吐血 在胃、肝,齿衄 在胃、肾,尿血 在膀胱、肾、脾,实 初病 火热迫血 虚 久病 阴虚火妄、气虚不摄，阳气虚衰,1
10、6.09.2020,.,30,二、治疗原则,原则有三：治火、治气、治血 1治火 实火当清热泻火 虚火当滋阴降火 2治气 实证当清气降气 虚证当补气益气 3治血 根据病因病机 凉血止血 收敛止血 活血止血,16.09.2020,.,31,三、分型论治,鼻衄 齿衄 咳血 吐血 便血 尿血 紫斑,16.09.2020,.,32,（一）鼻衄辨证论治简表,16.09.2020,.,33,（二）齿衄辨证论治简表,16.09.2020,.,34,（三）咳血辨证论治简表 G H I,16.09.2020,.,35,（四）吐血辨证论治简表 J K L,16.09.2020,.,36,（五）便血辨证论治简表 M
11、N O,16.09.2020,.,37,（六）尿血辨证论治简表 P Q R S,16.09.2020,.,38,（七）紫斑辨证论治简表 T U V,16.09.2020,.,39,预防调护,1、节饮食、慎起居、适劳逸。 2、调情志。 3、重者严密观察病情变化，及时抢救、防休克。 4、必要时手术。,16.09.2020,.,40,结语,1、血证特点：血液不循常道，溢于体外。 2、病证：鼻衄、齿衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑。 3、基本病机：火热薰灼，气虚不摄。 火热实火、虚火 气虚气虚、气损及阳,16.09.2020,.,41,4、基本治则：治气 治火 治血,实证清气将气 虚症补气益气,实火清热泻火 虚火滋阴降火,凉血止血 收敛止血 活血止血,5、调摄护理、严密观察病情。,16.09.2020,.,42,临证备要 1、中医学特色理论：缪希雍“治吐血三法”行血、补肝、降气 唐容川“治血四法”止血、削瘀、宁血、 补虚。 2、辩病与辨证有机结合：血证见于西医百余中疾病，既要准确诊断，不贻误时机，又要辨证论治，提高疗效。 3、临床观察：祛瘀凉血治鼻出血（白茅根、仙鹤草、牛膝）。 4、药理研究：大黄多重止血机制，用于上消化道出血。 5、尿血的治疗：止血利尿药：白茅根、小蓟、石苇、琥珀。,谢谢大家,
