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1、.,呕 吐,南阳医学高等专科学校 韩华刚,医道虽繁而可一言蔽之者曰阴阳而已,.,本节内容为4个课时。 教学目的：了解呕吐的定义、范围以及调摄护理；熟悉呕吐的病因病机、辨证要点；掌握呕吐的证候特征、治疗原则以及证治分类。 教学内容：呕吐的概述（包括定义、历史沿革、范围）、病因病机、类证鉴别、辨证论治以及预防与调摄等。 教学要点：掌握呕吐的证候特征、病因病机与分型论治。,.,呕吐：胃失和降，气逆于上，胃内容物经食道、口腔吐出的一种病证。有物有声谓之呕有物无声谓之吐无物有声谓之干呕。,概念,一 概述,.,呕与吐常同时发生，很难截然分开，故病称之呕吐。 干呕与两者虽有区别，但在辩证论治上大致相同，所以
2、合写在一起。 呕吐是内科常见病证，多属脾胃肠病证。,.,源流,（一）内经对呕吐病因，论述甚详 1六淫之邪能致呕吐； 2饮食过量水谷停留胃中不能运化也发生呕吐； 3病位主要在胃，其次脾和肝胆。,.,（二）金匮要略对其脉证治疗，论述甚详，为后世辨证论治，奠定基础。 小半夏汤：诸呕吐，谷不得下者，小半夏汤主之。 大半夏汤：胃反呕吐者，大半夏汤主之。 橘皮汤：生姜半夏汤，橘皮竹茹汤，大黄甘草汤。,.,（三）千金方呕吐哕第五治疗多有精辟论述： “凡呕吐者多食生姜，此是呕家圣药。” 胃寒呕吐生姜+吴萸，丁香 胃热呕吐生姜+黄芩、黄连,.,（四）丹溪心法呕吐处方用药中肯，后世多用： “胃中有热，膈上有疾者，
3、二陈汤加炒山栀，黄连，生姜；有久病呕者，胃虚不纳谷者，用人参、生姜、黄芪、白术、香附之类。“,.,（五）景岳全书呕吐提纲挈领，分虚实两类： “呕吐一证，最常详辨虚实。实者有邪，去其邪则愈；虚者无邪，则全由胃气之虚也，补其虚则呕吐可止。”,.,呕吐是一常见症状，出现于急性胃炎、心因性呕吐、胃粘膜脱垂症、贲门痉挛、幽门痉挛、幽门梗阻、十二指肠壅积症、肠梗阻、肝炎、胰腺炎、胆囊炎、尿毒症、颅脑疾病以及一些急性传染病等，以呕吐为主要临床表现时，可参考本节辩证论治。,西医范围,.,二 病因病机,外邪犯胃 气机阻滞 饮食不节 伤胃滞脾，食滞不化 肝失疏泄，横逆犯胃 情志失调 忧思伤脾，脾失健运 病后体虚
4、胃不盛纳，脾失健运,呕吐的基本病因病机,胃气上逆,呕吐,., 外邪侵袭风、寒、暑、湿之邪，以及秽浊之气，内干胃腑，扰乱气机，胃失和降，水谷随气上逆，则可发生呕吐。,., 饮食所伤过食生冷油腻或不洁食品，皆可损伤脾胃，导致食滞中焦，胃气不能通降，上逆则为呕吐。,., 情志失调郁怒伤肝，肝气郁滞，横逆犯胃，或忧思伤脾，脾失健运，食积难化，均可导致胃失和降，上逆而为呕吐,., 脾胃虚弱劳倦过度，耗伤中气，或久病伤阳，以致寒湿或痰饮中阻，发为呕吐；亦有热病伤阴，胃之津液不足，失于润降，上逆而成呕吐者。,.,1基本病机 发生呕吐的基本病机在于胃失和降，胃气上逆。,病机要点,.,2病位 主要在胃，与肝脾有
5、关，亦可涉及胆腑,.,病性,呕吐的病机无外乎虚实两大类，实者由邪、饮食、痰饮、肝气等邪气犯胃，致胃失和降，胃气上逆而发；虚者由气虚、阳虚、阴虚等正气不足，使胃失温养、濡润，胃虚不降所致。,.,三 诊断,（一）主症：呕吐食物、痰饮、水液、或干呕无物，一日数次，持续或反复发作。 （二）先兆诱因：起病急或缓，恶心欲呕先兆，气味、饮食、情志、冷热诱发、食物中毒、化学药物反应。 （三）检查：钡透，内窥镜。,.,五鉴别诊断,1呕吐与反胃,.,2呕吐与噎膈,.,3呕吐与呃逆,.,六 辨证论治,（一）、辨证要点,.,1 辨实呕与虚呕,.,2 辨呕吐物：反映寒热虚实，病变脏腑,食积肉腐：酸腐难闻 胆热犯胃：黄水
6、味苦 肝气犯胃：酸水绿水 痰饮中阻：痰浊涎沫 虫积，胃中虚寒：泛吐清水 胃阴不足：粘沫量少,.,3 辨可吐与止吐,1降逆止呕祛除病因和胃止呕 2胃有痈脓、痰饮、食滞、毒物邪去呕止探吐之法,.,4 辨可下与禁下,1.病在胃不宜攻肠，会引邪内陷 2.欲吐者不可下之 邪去呕止排积食，败脓 3.属虚不宜下 4.兼表者不可下 5.胃肠实热、便秘、浊气上逆通其便，浊气下行,.,（二）、 治疗原则,1.治疗大法：和胃降逆 2.实者祛邪：解表、消食、化痰、理气、辅和胃降逆 3.虚者扶正：益气、温阳、养阴、辅以降逆止呕,.,（三）、分证论治-实证,.,1.外邪犯胃,主症：突然呕吐，起病较急，常伴有发热恶寒，头身
7、疼痛 次症：胸脘满闷，不思饮食 舌脉：舌苔白；脉濡缓。 治法：解表疏邪，和胃降逆。 方药：藿香正气散,.,方解：,藿香正气散加减,藿香、紫苏、白芷、 大腹皮、厚朴、半夏、 陈皮、白术、茯苓、生姜,疏邪解表芳香化浊,理气除满，和胃降逆,.,暑湿犯胃，身热汗出，可用新加香薷饮解暑化湿； 秽浊犯胃，呕吐甚剧，可吞服玉枢丹辟秽止呕； 风热犯胃：头痛身热，可用银翘散去桔梗之升提加橘皮、竹茹清热和胃； 兼食滞：脘闷腹胀，嗳腐吞酸，去白术、甘草，加神曲、鸡内金、莱菔子以消积导滞； 风寒偏重，寒热无汗，可加荆芥防风以疏风散寒； 暑热犯胃：壮热口渴，可用黄连解毒汤。,.,2.饮食停滞,症状：呕吐酸腐，脘腹胀满，
8、嗳气厌食，得食愈甚，吐后反快 次症：大便或溏或结，气味臭秽 舌脉：苔厚腻，脉滑实 治法：消食化滞，和胃降逆 方药：保和丸,.,消食化积,方解 保和丸加减 神曲、山楂、莱菔子、连翘 茯苓、半夏、陈皮 酒食 肉食 面食 食热,和胃降逆,.,3.痰饮内停,症状：呕吐多为清水痰涎，头眩心悸， 兼次症：胸脘痞闷，不思饮食，或呕而肠鸣有声 舌脉：苔白腻，脉滑。 治则：温化痰饮，和胃降逆 方药：小半夏汤合苓桂术甘汤,.,方解：,小半夏汤合苓桂术甘汤,生姜、半夏 茯苓、桂枝、 白术、甘草,和胃降逆,温脾化饮,.,4.肝气犯胃,症状：呕吐吞酸，嗳气频作 兼次症：胸胁胀满，烦闷不舒，每因情志不遂，而呕吐吞酸更甚
9、舌脉：舌边红，苔薄白；脉弦 治法：疏肝理气，和胃止呕 方药：四七汤。,.,方解 四七汤 苏叶、厚朴、 半夏、生姜、茯苓、,行气开郁,和胃降逆,.,三、分证论治-虚证,.,分证论治,1脾胃气虚证 辨证依据 （1）恶心、呕吐； （2）纳差，脘腹胀闷不舒，大便不畅面色萎黄，神疲倦怠； （3）舌质淡，苔白滑，脉细弱。,.,分证论治,治法：健脾益胃、和胃降逆。 方药 香砂六君汤。 四君子汤：健脾益气； 香附、陈皮、砂仁、半夏：健脾渗湿，芳香醒脾。,.,2.脾胃阳虚,症状：饮食稍有不慎，即易呕吐，大便溏薄，时作时止， 兼次症：胃纳不佳，食入难化，脘腹痞闷，口淡不渴，面白少华，倦怠乏力 舌脉：舌质淡，苔薄白
10、；脉濡弱。 治法：益气健脾，和胃降逆 方药：理中丸,.,方解：,理中丸,参、苓、术、甘 砂仁、木香,健脾益气,理气和中,.,3.胃阴不足,症状：呕吐反复发作，时作干呕， 兼次症：呕量不多，或仅唾涎沫，口燥咽干，胃中嘈杂，似饥而不欲食， 舌脉：舌红少津；脉细数。 治法：滋养胃阴，降逆止呕 方药：麦门冬汤。,.,方解：,麦门冬汤加减,参、冬、粳米、甘草,滋养胃阴 降逆止呕,半夏,.,七 预后转归,实证：病程短，病情轻，易治愈。 虚证及虚实夹杂：病程长，病情重，反复发作，时作时止，较为难治。 失治误治：由实转虚，虚实夹杂，由轻转重， 久病久吐：脾胃衰败，化源不足，易生变证。,.,八 预防与调摄,避免
11、风寒暑湿或秽浊之邪侵袭 避免精神刺激 避免食腥秽之物、暴饮暴食，忌食生冷、辛辣、香燥之物 呕吐剧烈者应卧床休息,.,九 其他疗法,一、单方、验方 （1）保和九：适用于四时感冒，发热头痛，消化不良，肠胃不适，恶心、呕吐等症，每服69克，每日23次，开水送服。 （2）蕾香正气丸：适用于外感风寒、内伤湿滞所致恶心、呕吐，每服69克，每日3次，开水送服。但伤暑气虚伴吐逆之人，不宜选用。 （3）理中丸：适用于中焦虚寒，健运失职，喜唾涎沫，呕吐腹痛，每次服58克，每日3次，开水送服，胃阴不足者不宜用。,.,（4）玉枢丹：适用于感受暑湿时邪、秽浊之气，忽然呕吐，用此药以解毒辟秽止呕，每次06克，每日2次，吐
12、止停服。 （5）生姜嚼服：适用于干呕吐逆不止。 （6）干呕不息，蔗汁温服半升，日3次，人姜汁更佳。 （7）胃冷呕逆，气厥不通，母丁香3个，陈橘皮1块，去白，水煎热服。,.,（8）百合45克，鸡子黄1枚，用水洗百合浸一夜，当白沫出，去其水，再用清水煎，加鸡子黄，搅匀再煎，温服，适用于神经性呕吐。 （9）芦根90克，切碎、水煎服，适用于冒热呕吐。 （10）橘皮3克，白米一小撮，水煎，姜汁冲服，适用于胃炎呕吐。 （11）豆蔻15克，生姜汁1匙，将豆蔻研末，用生姜汁为丸，每服13克，开水送服。适用于胃寒呕吐。,.,二、针灸 主穴：内关、中脘。 配穴：足三里、公孙、丰隆、阳陵泉、肝俞、脾俞、隐白。 针法
13、：先针主穴，中等强度刺激手法，宜留针。如食滞呕吐加针公孙、足三里；痰多刺丰隆；肝逆犯胃刺肝俞、脾俞、阳陵泉。 灸法：脾胃虚寒宜灸隐白、脾俞。 内关，补则温中和胃，泻则调气畅中：中脘能通降胃腑之气；肝俞、脾俞、阳陵泉平肝和胃；艾灸隐白、脾俞能健脾温胃，和中止呕。,.,病案分析,.,钱某，男，42岁，工人。素有胃溃疡病史，因受凉或吃生冷寒凉食物导致发作。近几日因外出做工，多喝冷饮，三天来呕吐频作，时吐时止，吐为食入不易消化之物，上腹饱胀，痞闷，隐痛，纳差，口淡不渴，乏力，便秘，舌淡红苔薄白腻，脉沉细弦。,.,吴某，男性，36岁，2000年12月就诊。患者就诊前一天，因淋雨受寒后，出现呕吐未消化食物
14、，胸脘满闷，不思饮食，嗳气酸腐，大便溏薄，气味臭秽。小便色清，伴有头身疼痛，恶寒发热，舌苔白腻，脉濡缓。 请写出中医诊断、证型、治法、方药。,.,欧某，女性，58岁，因反复呕吐5年加剧1周，1998年8月就诊。 患者近5年来，饮食稍有不慎即发呕，时作时止，伴有纳呆神疲，胸脘痞闷，口淡无味。一周前因天热吃冷饮后，出现呕吐清涎，心悸头眩，肠鸣有声，大便溏薄，舌质淡红，苔白腻，脉濡细无力。,.,【现代名医经验】,名医黄文东先生认为，当呕吐不止，切忌甘腻重浊之品，此时用药以辛开苦泄，和胃降逆为主。使患者能够受药，不致服药即吐，方能达到治疗要求。他的医案中叙述了3例肝气横逆，胃失和降所致的呕吐，以旋复代
15、赭汤，橘皮竹茹汤加减为主，但均去甘草、大枣，恐甘腻呆胃，不能受纳，而随证加减却相当得法，如伤阴者加沙参、麦冬以清养胃阴，半夏、黄连等辛开苦降之品为治呕吐要药。 姜春华（原上海第一医科大学附属中山医院教授）用半夏、芍药、生姜、甘草治疗肝气上冲犯胃所致的呕吐。,.,张梦依（湖北中医学院著名老中医）用芳香化浊汤（藿香10克、厚朴10克、法半夏10克、白茯苓15克、陈皮10克、炙甘草10克、黄连5克、吴茱萸5克、苍白术各10克、紫苏10克、神曲10克、生姜3片）治疗脘痞闷胀，腹中剧痛，继则呕吐酸馊食物或泻利稀黄水，便中带不消化残渣。 李鸣皋（河南南阳地区人民医院主任医师）用和降止呕方（半夏、黄芩、党参
16、、藿香、厚朴炙甘草各10克，干姜6克、生姜3克）治疗呕吐伴头晕、胸闷、咳喘。 魏长春（浙江省中医院主任医师，著名中医学家）用温经回阳方（熟附子6克，干姜、炙甘草各3克，西党参、茯苓各9克，淮小麦30克、红枣6枚）治疗恶心呕吐，胃脘疼痛喜按，受凉后痛甚，四肢厥冷。面色苍白，脉细舌淡苔薄白。,.,【结语】,病位在胃，涉及肝脾； 首辨虚实，和胃降逆； 实者祛邪，虚者补益。,.,吐 酸,吐酸是指胃中酸水上泛的症状，又叫泛酸。 若随即咽下者为吞酸， 若随即吐出者为吐酸。 可单独出现，但常与胃痛兼见。 素问至真要大论；“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热”。,.,证治汇补吞酸：“大凡积滞中焦，久郁成热，则本从火化，因而作酸者，酸之热也；若客寒犯胃，倾刻成酸，本无郁热，因寒所化者，酸之寒也”。热和寒，与胃有关。 寿世保元吞酸：“
