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1、.,胸 部 损 伤,石应康 杨建 四川大学华西医院,.,医学5年制教学目的要求,了解胸伤的伤因谱 介绍有关胸伤的最新科研成果1：胸伤流行病学 掌握胸伤分类（将一次受伤看作一个病，多器官伤看成一个病多样表现） 伤因分类、伤道分类、器官部位分类 掌握不同类型胸伤的共同内容(总论, 作为一个病串讲) 病理生理改变、诊断、急救原则 掌握代表性类型-表现、诊断、治疗原则方法(各论,选讲) 代表性：肋骨折-连枷胸、血气胸(对比)、心刀伤-血心包 了解创伤性窒息的病因、临床表现及治疗(选讲) 补充研究成果2：当代胸伤临床特点 胸伤伴多发伤：全局观点，统筹救治 心脏刀伤“三期四型”，配套处理,.,当代胸伤伤因
2、特点,特点 1：时代性 1949-1966，经济欠发达，和平 1960-1969，越战/文革胸伤特点，火器/钝器伤 1970-1983，和平/经济落后/社会安定、胸伤较少 1983-1990，经济发展/社会活跃，创伤增加 1990-now，车祸、建筑业和乡村工业、治安环境 特点2：社会性 1990，交通事故 、工伤事故、治安事件 构成胸伤原因的 85% 特点3：严重性 三高：发病率升高, 高能量致伤, 多发伤比例高,返回,.,五年制 2 学时讲题菜单,总论 胸伤分类 分类1-病因 分类2-伤道 分类3-部位 器官病理 诊断方法 胸伤急救 思路 程序ABC,各论 肋骨折 外固定:压迫/牵引;内固
3、定 连枷胸-肺挫伤-RDS -窒息 气胸和血胸 气胸对比 血胸病生、进行血胸 心脏锐器伤 多发伤和胸腹联合伤,.,胸伤总论,分类 病生 急救,.,胸伤范畴,扩展范畴（多发伤观点） 横膈损伤和胸腹联合伤 头胸合并伤 全身多发伤 除外 胸段脊柱伤 上肢带（肩胛与锁骨）,基本范畴 颈根 - 肋缘之间 两肩关节之内,.,病例思考,2001-9-14，23:00pm, 急诊室电话，胸伤会诊。 26岁藏族男，15分钟前在武侯祠与体院学生酒后斗殴，被大砍刀砍伤左胸背。BP60/40mmHg, HR150/分。苍白意识模糊烦躁。呼吸急促鼻翼扇动大张大合但鼻孔呼吸气流微弱，上衣浸透血液及凝块。 左腋后胸壁巨大裂
4、口直通胸内、肺萎陷，膈大幅度上下抽动，随呼吸大量气体从伤口内扑面而来伴血液溢出。立即急诊室内以大纱垫数张填塞胸壁缺损、1分钟内完成气管插管人工呼吸。 撤除伤口纱垫，见肩胛下角断裂、成排肋骨横断、胸壁哆开、戴无菌手套胸内触探，左下肺断裂脱落、心包裂开、心脏萎缩尚跳动、心尖少量喷血。,返回,.,问题,致伤原因？ 生命体征是否稳定？ 有无威胁生命的问题需紧急处理？ 循环还是呼吸问题？ 如何急救处理？ 胸壁、胸膜腔、胸内脏、腹部有何损伤？ 如何梳理思路？组织这些诊断？ 从而合理、系统地安排治疗？ 涉及到 治疗结果 ？,.,胸伤的分类,按病因分类 按伤道分类 按部位分类,.,胸伤分类1：按病因分类,常见
5、原因 锐器stab、钝器blunt、火器fire-arm /gang-shot、机器machine 爆震Explosive /blasting、碾压Crush、跌倒tumble、高坠falldown 交通事故 Traffic、其它 ,原因分类 钝伤 blunt 碾压、跌倒 、高坠、交通事故 穿入伤 penetrating 锐器、钝器 冲击（爆震伤）impact 致伤物不接触人体，由媒质传递，如气浪/震波等冲击人体 特点：表面无/轻伤，深部组织重伤如广泛肺出血ARDS 复合伤 compound，例：烧-冲复合伤,.,常见伤因示例,.,华西:胸伤研究和论文著作,.,华西胸外伤研究成果,.,分类2：
6、按伤道分类,开放伤 vs. 闭合伤 开放伤：胸膜腔借胸壁与外界交通 类比：开放性骨折 要点 主语：胸膜腔 伤道：经胸壁与否（壁层胸膜 - 皮肤） 意义：生理学、细菌学 区别和联系：钝性和穿入伤：强调原因,.,闭合伤-开放伤的特点和区别,闭合伤 Closed 胸腔-外界交通非经胸壁 损伤机制复杂、诊断困难 多为挫伤、挫裂伤 损伤面广，合并伤多见 多有肋骨折 危害因素：钝伤所致水肿 伤情恢复较慢（天） 多不需手术 死亡较晚，循环呼吸衰竭,开放伤 Open 胸腔借胸壁通向外界 损伤机制清楚、诊断较易 多为组织器官裂伤 损伤面窄，合并伤较少 可无肋骨折 危害因素：裂伤所致出血 伤情进展快（小时） 需手
7、术者相对多 死亡早，失血性休克,.,分类3：按损伤器官分类,胸伤 每个器官的损伤，其基本病理，进一步细分： 骨折 Fracture 左右何肋、单根/多根、单处/多处 挫伤 Contusion 胸壁软组织、肺、心肌挫伤 裂伤 rupture 皮肤软组织挫/裂伤、肺裂伤、支气管断裂、心脏破裂或乳头肌-腱索断裂、膈破裂 穿孔 perforation / rupture 室间隔穿孔 从而构成一套完整的胸伤诊断系统（提纲挈领） 不会遗漏、逻辑清楚、身临其境,胸壁损伤,胸膜腔损伤,胸部脏器损伤,返回,.,其他器官,心内结构破裂:室隔穿孔,瓣-腱-乳头肌断裂,心脏破裂（血心包）,心脏损伤,支气管断裂或破裂,
8、肺挫伤、挫裂伤（湿肺）、肺爆震,肺脏损伤,胸 器 官 伤,血胸,气胸,胸 腔 损 伤,胸骨折,肋骨折,骨性胸廓伤,裂伤,挫伤,软组织损伤,胸 壁 损 伤,部位分类,小量中量大量；单纯性 / 进行性,闭合性、开放性、张力性,按损伤部位对诊断内容条理化,原因分类 伤道分类 部位分类,主动脉损伤、食管穿孔 膈肌损伤等,.,病 理 学,病理解剖学：器官病理 病理生理学：四大改变,.,器官病理1 ：胸壁伤,胸壁软组织伤： 挫伤 挫裂伤,骨性胸廓损伤 肋骨折： 单侧:单根单处、多根单处、多根多处(梿枷胸) 双侧和双测多发性 胸骨折：,.,血胸 定义：血液进入密闭胸膜腔（胸膜、负压变化同上） 计量：400c
9、c 1500cc 时间进程：早期(单纯/活动性)-后期(凝固性)-晚期(机化) 血气胸：= 血胸 + 气胸,器官病理2：胸膜腔损伤,壁层胸膜 1,胸膜顶 2,肋胸膜 3,纵隔胸膜 4,膈胸膜,气胸 定义：气体漏入密闭胸膜腔 脏层-壁层胸膜分离 负压减少/消除/逆转 计量： 30% 60% 分类：单纯-开放-张力,.,器官病理3：胸内脏器伤,肺损伤 肺挫裂伤( 肺实质）照片图 支气管裂伤（肺间质）示意图 心脏损伤-挫/裂伤 （昔称血心包） 心外壁损伤（心脏破裂） 分期（时间进程）： 亚临床期 sub clinical 临床期（分型） 濒死期 心内结构损伤 乳头肌/腱索断裂、室间隔穿孔,失血休克型
10、 心包填塞型,.,器官病理4：胸伤合并多发伤,膈肌损伤（挫伤、破裂、膈疝） 膈肌损伤常合并胸腹损伤，属于多发伤。其中 胸腹多发伤 / 胸腹联合伤定义问题、出血问题 头胸多发伤呼吸困难问题 胸伤伴长骨折早期接骨避免肺脂肪栓 附注：概念纠正：多发伤与复合伤 多发伤：一定伤因:多个区域损伤。胸腹多发伤 复合伤：不同伤因:多种性质损伤。烧冲复合伤,.,FES：长骨折及髓腔内固定的严重并发症，发病率1%，发病快无预兆，病死率20% ，急性期过后恢复佳，常无后遗症。关键是预防和早期诊治。 原因：骨髓腔压增高，使髓腔内脂等成分溢入血循环造成栓塞，累及肺脑。避免髓腔高压能预防。 预防： 骨折后早期外固定，当日
11、内固定可减少脂滴释放 中空/免扩髓的髓内针/开槽的假体柄 必须扩髓时，髓腔挫每进3-4cm即拔出，负压抽吸溢脂,创伤后脂肪栓综合征 FES,返回,.,暴力,高温,振动,暴力,多发伤,复合伤,概念，区别多发伤 vs 复合伤,返回,.,病理生理变化,基本改变 胸壁软化 负压变化（单/双侧） 原因: 胸壁软化/开放 胸腔气液 表现: 负压减低(负压) 负压消失(零压) 负压逆转(正压) 肺部变化 心脏变化,病生要点 胸壁浮动 肺部压缩 纵隔扑动 残气对流 静脉回流 心包填塞（阻流） 创伤性窒息（逆流） 创伤湿肺 心包填塞,.,诊断方法1,症状体征： 胸痛（100%） 多无特殊诊断价值，但为紧急处理的
12、导向 呼吸困难，咯血 压痛。挤压征、骨擦感 伤口和吸吮音。探测伤道、内脏投影区 皮下气肿。早期部位 胸壁浮动。气管偏移。奇脉、Becks三联征,外伤史,症状体征,诊断性胸穿 ( +辅检 ? ),.,诊断方法2,辅助检查 CXR 目的：肋骨-肋膈角-肺野-心影 局限性：体位和盲区、off-supervision Ultrasound 用于心包-心脏伤、胸液 早期价值不大、off-supervision Diagnostic Puncture（重点） 迅速准确、经济可反复 不搬动、under-supervision,.,诊断方法3,特殊的针对性检查 超声 TTE / TEE：血胸、心血管损伤 肌钙
13、蛋白 cTn I / T ：心肌挫伤 血管影像 DSA / CTA / MRA ：损伤性主动脉瘤 支气管碘油 / 内镜：支气管断裂 检查禁忌 早期伤员，尽量不要外送检查 不稳定者，绝对避免外送检查,.,胸 伤 急 救,有无威胁生命的问题存在？如有 抢救程序ABC 心肺复苏CPR & 急诊室剖胸术 有无病情不稳定，诊察思路（流程图） 救治初定、后续处理（穿刺引流手术）,ERT,.,急救程序 (A-B-C-),A-airway, 开通呼吸道 清理气道 气管插管 B-breath, 恢复胸壁完整性和/呼吸动作 关闭伤口，将开放伤变为闭合伤 紧急减压、内外固定 人工呼吸 C-circulation,
14、维持循环 心脏复苏（必要时ERT） 补充容量，抗休克,Needle Thoracotomy,返回,.,心肺复苏技术要点,胸外复苏 头部过伸，开口捏鼻 口对口人工呼吸 胸外心脏按摩（图） 开胸复苏 /ERT 胸内心脏按摩 气管插管内通气 疗效判定,返回,.,急诊室剖胸术 ERT, Emergency Room Thoracotomy,指征 胸心刀伤濒死 / 胸伤失血休克 ( sBP80 mmHg ) 要点 气管插管和消毒切开同时进行 切口选择 左四肋隙，前外侧切口 主要任务 解除填塞、心肺复苏 控制出血、回收补充,返回,.,胸部损伤的急诊室处理,五年制书 P. 334,胸伤急诊室处理思路,急救思
15、路- 总图,.,急救思路 ：生命体征，稳定与否？,.,思路 ：不稳定 (血压),.,思路：不稳定 (呼吸),.,治疗措施（进一步专科治疗）,前述的急救为暂时保存生命赢得时间 下一步，关键治疗包括： 胸穿 （展开、跳过） 引流 （展开、跳过） 手术 （展开、跳过）,.,1.胸穿：thoracic accupuncture,（1）指征 诊穿（疑有气液） 治疗（较多气液、急性脓胸1000ml/d） （2）部位：锁中线II肋隙、腋中线VII肋隙 （3）步骤： 常规消毒铺巾，局麻，肋隙中间穿刺 （4）注意事项： 胸膜反应 、肺损伤 、术后观察,返回,.,2.胸腔引流thoracic water-seal
16、ed drainage,（1）指征： 气液量多、胸穿无效、需持续排除 脓胸(1000ml/d)、支气管胸膜瘘、食道吻合瘘 剖胸术后 （2）部位：锁中线II肋隙、腋中线VII肋隙 （3）步骤： 消毒铺巾局麻、肋隙中间分离、插管固定连接 （4）装置： 单瓶、双瓶、三瓶（落差、动度、调压）,返回,.,闭式引流操作,.,水封瓶,波动度cm 35/810,落差 60cm,深度 3cm,普通的胸腔闭式引流,.,水封瓶,持续漏气： 增加-调压瓶 进行负压吸引,负压装置或吸引机,漏气多闭式引流+负压吸引,.,液多加容量瓶双瓶引流,水封瓶,容量瓶,.,三瓶负压吸引,水封瓶,容量瓶,调压瓶,负压装置或吸引机, 20 cm H2O,.,胸腔引流管：护理 & 拨管指征,护理原则： 观察：1是否通畅，2标记液面，3记录液量、性状 护理：1理顺管路，2疏通管口 换瓶：1无菌操作，2防止漏气 拨管指征： 引流完成（2448Hr后气液流尽或液体
