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1、.,血液净化急诊临床应用专家共识解读（2017）,Dr.HB,.,血液净化(blood purification)技术指各种连续或间断清除体内过多水分、溶质方法的总称，该技术是在肾脏替代治疗技术的基础上逐步发展而来。目前，血液净化技术在急诊、危重症领域得到广泛的应用，已经成为了急诊、ICU治疗急危重症患者的重要技术。为进一步规范血液净化治疗技术在急诊的应用，国内部分专家基于国内外临床证据，结合临床实践经验，制定血液净化急诊临床应用专家共识。,.,连续性血液净化的概述,01,.,1913年，美国Johns Hopkins医学院JohnJacob Abel及其同事用火棉胶制成管状透析器，用水蛭素作
2、为抗凝剂，对兔进行了2 h的血液透析，开创了血液透析技术。 1960年，美国学者Scrihner等首先提出了连续性血液净化治疗的概念，即缓慢、连续地清除水和溶质的治疗方法。 1977年，德国学者Kramer等开始利用连续性动脉-静脉血液滤过(continuous arteriovenous haemofiltration，CAVH)技术抢救肾功能衰竭患者。 1979年，Bamauer-Bichoff用连续性静脉-静脉血液滤过(continuous venovenous haemofiltration，CVVH)治疗伴有血流动力学不稳定的重症急性肾功能衰竭患者。 1986年，意大利Claudio
3、 Ronco教授首次提出了连续性动脉静脉血液透析滤过(continuous arteriovenous hemodiafiltration，CAVHDF)应用于多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)患者。,连续性血液净化的概述,.,1995年，首届国际连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy，CRRT)会议在美国圣地亚哥正式举行，确定了CRRT的定义：采用每天连续24 h或接近24 h的一种长时间、连续的体外血液净化疗法以替代受损的肾功能。 2004年，第九届CRRT美国圣地亚
4、哥会议上，Ronco教授把CRRT的治疗扩展为多器官支持疗法(multiple organ support therapy，MOST)。目前血液净化技术已被广泛应用于急性肾损伤(acute kidney injury，AKI)、全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)、急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)、MODS、严重心功能衰竭、肝功能衰竭、乳酸酸中毒、严重电解质紊乱、药物或毒物中毒、重症胰腺炎等疾病。,连续性血液净化的概述,.,技术原理,02,.,血液净化
5、的分类,01,02,03,肾脏替代治疗 (renal replacement therapy，RRT),血液灌流 (hemoperfusion，HP),血浆置换 (plasma exchange，PE),.,每一种血液净化方式都各有特点，且适用于不同疾病或不同状态。根据相对分子质量大小，可将溶质分为小分子物质(相对分子质量500)、中分子物质(相对分子质量50010000)和大分子物质(相对分子质量10000)。目前文献评价小分子清除率代表性溶质是尿素(60)、肌酐(113)、尿酸(168)；中大分子溶质代表性毒素是2微球蛋白(11800)。,血液净化的分类,.,血液净化的分类：RRT的基本模
6、式,01,02,03,血液透析(hemodialysis，HD)：采用弥散、超滤和对 流原理清除血液中小分子溶质和过多水分，是常用的 肾脏替代治疗方法之一，也可用于治疗药物或毒物中 毒等。,血液滤过(hemofiltration，HF)：模仿正常人肾小球滤 过和肾小管重吸收原理，以对流方式清除体内过多的 水分和尿毒症毒素，具有对血流动力学影响小，中分 子物质清除率高等优点。,血液透析滤过(hemodiafiltration，HDF)：血液透析和 血液滤过的结合，具有两种治疗模式的优点，可通过 弥散和对流两种机制清除溶质，在单位时间内比单独 的血液透析或血液滤过清除更多的中小分子物质。,.,血液
7、净化的分类,04,05,06,缓慢连续性超滤(slow continuous ultrafiltration，SCUF)：通过 对流转运原理，采用容量控制或压力控制，经过透析器或血滤 器的半透膜等渗地从全血中除去水分的一种治疗方法。治疗过 程中，不需要使用透析液和置换液。,血液灌流(blood perfusion ，HP)：将患者血液从体内引到体外 循环系统内，通过灌流器中吸附剂吸附毒物、药物、代谢产物， 达到清除这些物质的一种血液净化治疗方法。与其他血液净化 方式结合可形成不同的杂合式血液净化疗法。,血浆置换(plasmapheresis ，PE)：是一种用来清除血液中大分 子物质的血液净化
8、疗法。将患者血液经血泵引出，经过血浆分 离器分离血浆和细胞成分，去除致病血浆或选择性地去除血浆 中的某些致病因子，然后将细胞成分、净化后血浆及所需补充 的置换液输回体内。,07,配对血浆滤过吸附(coupled plasma filtration adsorption,CPFA)： 全血经血浆分离器分离出血浆，分离的血浆通过合成树脂柱吸 附后再与血细胞混合，而流入第二个滤器(血液透析器或血液滤 过器)，行血液透析或血液滤过后回输至体内的治疗方式。,.,血液净化的分类弥散,弥散 （Difussion）溶质依靠浓度梯度从高浓度一侧向低浓度一侧转运的现象。,.,血液净化的分类对流,对流（Convec
9、tion）在跨膜压（TMP）的作用下，液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动（超滤），液体中的溶质也随之通过半透膜。,.,血液净化的分类吸附,吸附（Adsorption）通过正负电荷的相互作用和透析膜表面的亲水性基团选择性吸附某些蛋白质、毒物及药物。,.,血液净化的分类缓慢连续超滤,缓慢连续超滤（SCUF）：将血液引入滤器后，单纯依赖增加 负压，扩大跨膜压达到清除水分和溶质的目的。 等渗脱水无明显的对流清除溶质 无需透析液或置换液 主要用于治疗容量超负荷(不管有或无肾衰竭)，包括难治性 充血性心衰容量负荷过多,.,血液净化的分类血浆置换,血浆置换(PE)：是一种用来清除血液中大分子物质
10、的血液净化疗法。将患者血液经血泵引出，经过血浆分离器分离血浆和细胞成分，去除致病血浆或选择性地去除血浆中的某些致病因子，然后将细胞成分、净化后血浆及所需补充的置换液输回体内。,.,血液净化的分类血液灌流,.,血液净化的分类血液灌流,.,血液净化的分类血液灌流,树脂与活性炭的比较,.,血液净化的分类血液灌流,树脂的示意图,.,血液净化的分类血液灌流,LOREM IPSUM DOLOR,.,血液净化的分类配对血浆滤过吸附,.,血液净化的分类配对血浆滤过吸附,优势：滤过+吸附强化了中大分子毒性物质的清除能力，且血浆吸 附，使血细胞不与吸附剂直接接触，能有效避免细胞成分损伤和 微栓塞，同时提高吸附剂的
11、生物相容性，减少不良反应的发生率。,.,持续肾脏替代治疗 (continuous renal replacement therapy，CRRT)是指所有连续24 h及24 h以上、缓慢清除水分和溶质的治疗方式的总称。,CRRT,.,CRRT治疗模式,01,02,03,连续静脉-静脉血液滤过 (continuous veno-venous hemofiltration，CVVH),缓慢连续超滤 (slow continuous ultrafiltration，SCUF),连续静脉-静脉血液透析 (continuous venovenous hemodialysis，CVVHD),04,连续静脉-
12、静脉血液透析滤过 (continuous venovenous hemodiafiltration，CVVHDF),.,CRRT治疗模式,05,06,07,连续性高通量透析 (continuous high flux dialysis,CHFD),配对血浆滤过吸附 (couple plasma filtration absorption，CPFA),高容量血液滤过 (high volume hemofiltration，HVHF),08,脉冲式高容量血液滤过 (pulse high volume haemofiltration，PHVHF),.,血液净化的分类连续静脉-静脉血液透析滤过,CVV
13、HDF是在血液透析基础上，采用高通性透析滤过膜，提高超滤率，同时清除体内中小分子毒素的一种血液净化方法，是为透析弥补无法清除中分子物质而发展出的肾脏替代疗法。,.,血液净化的分类高通量血液透析,通量表示除水能力，与超滤系数Kuf有关 低通量：Kuf 20 mL/h/mmHg 通透性表示中分子物质的清除能力 低通透性：2MG清除率 10mL/min 效能表示尿素清除能力，与尿素KoA有关 低效能：KoA 600 mL/min,高通量血液透析（HFHD）:是指采用高通量的透析器在容量控制的普通血液透析机上进行维持性血液透析。,.,血液净化的分类高通量血液透析,高通量透析膜 孔径大，平均2.9nm，
14、最大3.5nm，2微球蛋白可以通过 依靠弥散，对流结合清除溶质,低通量透析膜 孔径小，平均2.5nm， 2微球蛋白不能通过 依靠弥散清除溶质,.,血液净化的分类高通量血液透析,.,血液净化的分类高通量血液透析,.,血液净化的分类高容量血液滤过,高容量血液滤过产生背景 败血症是由细菌或毒素引起的机体细胞和体液免疫系统过度活化， 产生一些可溶性炎症介质（如细胞因子、趋化因子、补体活化成 分、血小板活化因子、白三烯、选择素、二十烷类等），它们参 与机体多器官系统衰竭的病理生理过程。 尿毒症是以肾脏为主的多器官系统衰竭，是体内代谢毒性物质蓄积，引起“自身中毒”，除去这些毒素机体可以维持生存。 两者共用
15、“体液毒素理论”来解释，推测如能从血液中排除毒性物质对败血症是有利的，这就是血液净化疗法治疗败血症的理论依据。 临床和实验证实，内脏器官系统最容易受中分子毒素的损伤，血液净化能最大限度清除中分子物质，而HVHF是对小、中分子物质清除均优于现行的肾脏替代方法的一种方式。,.,血液净化的分类高容量血液滤过,高容量血液滤过产生背景 HVHF模型的建立，Grootendorst（1992）首次研究内毒素引起休克猪模型，30内输入内毒素0.5 mg/ kg，240后用快速反应血液稀释技术观察右室射血分数，证实HVHF对猪右心室功能有良好的影响。 输入大剂量内毒素产生严重低血压，治疗组以置换液6L/hr与
16、未治疗组和假治疗组（夹住超滤线不超滤，血液通过滤过器）对比研究，HVHF 4小时后引起的血流动力学变化，显示该模型做HVHF对动脉血压、心输出量、左和右心室做功有明显临床意义。,.,血液净化的分类高容量血液滤过,01,02,03,是在常规血液滤过和连续性静脉-静脉血液滤过 (CVVH)治疗基础上衍生出的一种大剂量治疗模式。,通过增加置换液的输入量进一步提高对大、中分 子溶质的对流清除作用。,可以说HVHF与CVVH的差别就在于置换液的量及选 择高通量（生物相容性、血液相容性好的滤器） 的滤器。,.,血液净化在急诊的临床应用,03,.,血液净化在急诊的临床应用,急性肾损伤伴或不伴有其他脏器 功能的损伤。,非肾脏疾病或非肾损伤的急危重症 状态，如器官功能不全的支持、缓 慢清除水分和溶质、稳定水电解质 等内环境、中毒等。,.,3.1 血液净化治疗急性肾损伤（AKI）,AKI诊断目前采用2012年改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)所确立的KDIGO-AKI诊断标准： 48 h内血肌酐增高0.3 mg/dL(26.5 mol/L)，或
