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1、专业技术资格评审申报表姓名单位评审学科（专业）拟评审专业技术资格填表时间： 年 月 日江苏省专业技术人员职称工作领导小组办公室制填 表 说 明1. 本表供评审各级专业技术资格使用（一式一份）。表的15页由申报人填写，并由单位进行审核，审核人员须签字。表的第 8 页由人事管理部门依据档案记录填写，填表人须签字。2. 填表内容应真实、准确、具体，并按表页下“注”的要求填写。表内填写不下时，可另加附页，并装订入内。3. 本表一律用钢笔或签字笔填写，字迹要端正、清楚。基 本 情 况姓 名性别民族出生年月参加工作年月身份证号 码取得本行业(专业)准入资格、时间及证书号码现专业技术资格及取得时间、批准单位
2、现任专业技术职务及聘任时间现从事专业技术工作及年限拟评审专业技术资格（从高中学校填写）学历情况学 校学习专业学制学历学位毕(肄、结)业年月奖惩情况荣誉称号、表彰奖励名称获奖时间授奖部门处分：注：毕（肄、结）业情况应在栏目中注明。 1 继 续 教 育 情 况（国内外培训、进修或考察情况）起止时间专业或主要内容组织单位学习地点专业考试、外语考试、计算机考核成绩情况时 间组 织 单 位科 目成 绩合格证号注：限填人事部和省职称工作职能部门组织的考试、考核。 2 工 作 经 历（专业技术工作经历）起止时间在何单位何部门何岗位工作从事的主要专业技术工作任何职 3 任现职后主要专业技术工作业绩登记起止时间
3、专业技术工作项目、课题名称获奖励、专利及效益情况本人起何作用注：“本人起何作用”分为主持、参加、独立承担。 4 任现职后著作、论文及重要技术报告登记日 期论著（报告）标题刊物、出版单位（学术会议）名称主办单位本人承担情况注：本人承担情况按独著(译)、合著(译)填写。合著(译)应注明本人实际承担的部分。单位对15 页填写内容审核意见：审核人签字： 5 本人任现职以来工作总结（包括思想品德、职业道德、专业技术能力、工作成绩及履行职责情况等） 6 本人签名： 年 月 日 7 任现职以来考核情况年度（任期）考核情况年 份受聘专业技术职务（岗位）考核等次考核单位备 注注：本页由人事管理部门依据档案记录填
4、写。填表人签字： 8 群众测评及组织意见群众测评参加人数同意人数不同意人 数弃权人数群众测评召集人签名： 年 月 日履行职责、业务水平等）（任现职以来思想品德、职业道德、单位意见单位盖章 年 月 日主管部门意见县、区职称部门或市盖章 年 月 日意见市、厅（局）人事职称部门负责人签字： 盖章 年 月 日 9 评审、审批意见评议组意见专业（学科）评议组组长签字： 年 月 日评审意见评审委员会应到人数实到人数赞成票反对票弃权票经评审，该同志 具备 专业（学科） 资格。主任委员签字： 评委会盖章 年 月 日主管部门审批意见省、市、县或相应职称盖章 年 月 日备 注注：“评审委员会评审意见”栏，应在“具备”前写明“已”或“不”。 10
