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1、术后恶心呕吐防治专家共识解读,内容,定义,术后恶心呕吐 Postoperative nausea and vomiting , PONV 恶心：胃部的一种不舒适感，伴有呕吐的强烈欲 望 呕吐：胃内容物从口腔内强力排出的过程，常伴有恶心,发生率,全部住院手术患者20%30 %，高危患者70%80 % 手术后 24 48 小时内，少数患者可持续3 5天,PONV的危害,引起患者不适 术后电解质平衡紊乱,伤口裂开 切口疝形成 吸入性肺炎,1999年美国治疗PONV所支出的总费用达到10亿美元 PONV Big small problem,发生机制,呕吐中枢 位于第四脑室腹侧面 极后区化学触发带和 孤
2、束核上方，分为化 学感受器触发带和神 经反射中枢。,发生机制,神经反射中枢接受皮层(视觉,嗅觉,味觉) ,咽喉,胃肠道和内耳前庭迷路，冠状动脉及化学触发带的传入刺激 化学触发带包括了 5-HT3 受体，5-HT4 受体，阿片受体，胆碱能受体，大麻受体，多巴胺受体等多种与恶心呕吐相关的部位 恶心呕吐的传出神经包括迷走神经,交感神经和膈神经。,危险因素,病人自身因素,年龄：儿童的PONV发生率比成人高，尤以学龄儿童为 最高，可达34%50% 性别：成年女性比男性更容易发生PONV（2 4倍）,青春期前或老年人中无性别差异 肥胖 吸烟：非吸烟患者PONV 发生率是吸烟者的两倍，尼古丁抑制GABA受体
3、，增加突触中多巴胺能受体 晕动病 PONV病史 焦虑症：可能为儿茶酚胺诱导胃排空延迟或中枢性致吐,麻醉相关因素,术前用药：10mg吗啡术前用药比无术前药PONV发生率增加到3倍 麻醉方法：全身麻醉 区域麻醉 麻醉药：阿片类、吸入麻醉药是引起PONV最主要药物。依托咪酯、硫喷妥钠、氯胺酮、曲马多也容易引起PONV。异丙酚可以降低PONV发生率,手术相关因素,手术时间：手术时间每增加30min，发生PONV的危险性增加60%，可能与具有催吐作用的麻醉药蓄积有关 手术种类：腹腔镜手术、胃肠道手术、胆囊切除术、神经外科手术、妇产科手术、斜视矫形术等PONV发生率高,其他因素,胃膨胀、胃管 离床活动 进
4、食 麻醉医生经验：有研究显示经验丰富的麻醉医生比没有经验的麻醉医生可使术后PONV发生率降低约20%,术前评估,术前风险因素评价 简化标准 女性 应用阿片类药 非吸烟者 PONV病史或晕动病史,PONV发生率,风险评估,儿童PONV风险度评分 手术时间长于30min、年龄3岁及以上、斜视手术、PONV史或直系亲属有PONV史 每个因素为1分，评分为 0,1,2,3,4分，发生PONV的 风险性分别为10%， 10%， 30%， 50%， 70%,PONV评分,恶心：视觉模拟评分法 VAS 14为轻度，56为中度， 710为重度,抗呕吐药的分类,作用在皮层：苯二氮卓类 作用在化学触发带：吩噻嗪类
5、 (异丙嗪)，丁酰苯类(氟哌利多)，5-HT3 受体拮抗药(托烷司琼，格拉斯琼)，苯甲酰胺类（甲氧氯普胺：有中枢和外周多巴胺受体拮抗作用），大麻类 作用在呕吐中枢：抗组胺药(苯甲嗪和羟嗪，晕车药)，抗胆碱药(东莨菪碱) 作用在内脏传入神经：5-HT3 受体拮抗药，苯甲酰胺类（甲氧氯普胺） 其他：皮质激素类,5-HT3受体拮抗药,代表药物昂丹司琼 5-HT受体90%存在于消化道（胃黏膜下或肠嗜铬细胞），1%2%存在于中枢化学触发带 化疗和术后导致的呕吐与胃黏膜下5-HT受体激活有关 血浆半衰期为3小时 主要副作用为便秘、头痛,5-HT3受体拮抗药,托烷司琼是一种外周神经系统及中枢神经系统5-HT
6、3受体拮抗药，具有强效和高选择性 用于预防PONV的推荐剂量为2mg，术毕前静脉注射，每天不超过5mg，消除半衰期约为8小时 主要不良反应为疲倦、头晕、幻视、便秘、头痛,丁酰苯类药物,代表药物氟哌利多 小剂量（0.625-1.25mg）能有效预防PONV，与昂丹司琼4mg效果相似，可在诱导后或手术结束前给药 氟哌利多可能导致QT间期延长和尖端扭转性室速而受到美国FDA的警告，避免大剂量应用本品！,皮质激素类,地塞米松预防PONV的机制上不清楚，可给予单次剂量5mg，小儿建议用量为150ug/kg，其有效时间可延续至术后24小时 地塞米松需在手术一开始即给药，因起效的高峰时间在用药后12小时 研
7、究发现，单次用药没有发现伤口感染及肾上腺抑制等副作用,氧疗 术后给氧可显著减少PONV发生率 机制可能与提高氧分压，改善组织（包括胃肠道）供氧情况，减少区域性肠缺血的发生，从而减少PONV的发生,理论上 对有PONV倾向者，应预测并100%预防 需权衡 PONV的危险性与用药后副作用的关系 低危患者发生率仅3.5% 不需要常规使用抗呕吐药,防治原则,对低、中危患者可选用一或两种药物预防，对高危患者可用两至三种药物组合预防 5-HT3 受体拮抗药、地塞米松和氟哌利多是预防PONV最有效且副作用小的药物 不同作用机制的药物联合用药，预防PONV作用优于单一用药，作用相加而副作用不相加,防治原则,如没有预防用药，第一次出现PONV时，应以小剂量5-HT3 受体拮抗药治疗，其治疗剂量通常约为预防剂量的1/4，如昂丹司琼1mg，托烷司琼0.5mg 也可给予地塞米松2-4mg，氟哌利多0.625mg或异丙嗪6.25-12.5mg 病人在PACU内发生PONV时，可考虑静注异丙酚20mg治疗,Thank You !,
